[科普中國]-人免疫缺陷病毒感染性腎損害

人免疫缺陷病毒感染性腎損害（HIVAN）的發(fā)病機制尚未闡明。大多數(shù)學(xué)者認為系HIV直接對腎臟的侵犯使整個腎實質(zhì)細胞受累造成多種腎臟病理形態(tài)改變Cohen等用HIV核酸和p24抗原探針發(fā)現(xiàn)能與HIV血清陽性伴局灶節(jié)段硬化和小管間質(zhì)病變患者的腎小球和小管上皮結(jié)合。晚近用DNA原位雜交技術(shù)證實HIVAN患者的腎活檢和尸檢標本中的腎小管和腎小球上皮細胞有HIV基因組存在故強烈提示HIVAN的病毒侵犯學(xué)說其機制還包括免疫性損傷感染、腫瘤藥物毒性長期靜脈注射毒品以及腎臟血流動力學(xué)改變都可能是造成HIVAN的直接和（或）間接原因。

病因1.毒品

靜脈注射二醋嗎啡引起腎病早已見文獻報道且AIDS患者約50%有毒品成癮史，加上HIVAN與HAN的病理形態(tài)改變十分相似，常難以區(qū)別比較這兩種腎病病理改變。

2.免疫功能異常

AIDS患者免疫功能異常，業(yè)已證明腎病綜合征發(fā)病可能與T淋巴細胞功能有關(guān)淋巴細胞產(chǎn)生的淋巴毒素可增加血管通透性，且對腎小球基膜有直接毒性作用；有關(guān)體液免疫在HIVAN中的作用有人認為與免疫復(fù)合物相關(guān)的發(fā)病機制無關(guān)，但在少數(shù)病例中?？稍谀I小球毛細血管或系膜內(nèi)檢出顆粒狀免疫球蛋白和補體的沉積。

在以上各致病因素中，有些比較明確，如腎毒性作用，但有些因素是復(fù)合起作用鑒于AIDS是一種多因素影響的疾病，因此對腎臟的損害也必然由多種因素引起。

臨床表現(xiàn)HIVAN以腎病綜合征為特征表現(xiàn)者約占10%，患者多出現(xiàn)大量蛋白尿（>3克/天）低蛋白血癥（升）伴正常腎功能或不同程度腎功能衰竭，偶爾可表現(xiàn)為血尿（鏡下或肉眼）25%～35%患者為中等程度蛋白尿?；颊咄庵芩[一般不明顯，多數(shù)患者（>95%）在開始時（代償期）血壓正常且在腎功能進行性減退時血壓仍保持正常。腎臟B超檢查和尸檢均證明腎臟增大，腎實質(zhì)回聲增強HIVAN典型臨床過程是腎小球濾過率（GFR）迅速下降。

檢查1.血常規(guī)檢查

（1）白細胞計數(shù) AIDS患者白細胞減少常低于4×109/L。

（2）淋巴細胞計數(shù) 常低于1×109/L（正常人高于1.5×109/L）。

（3）血小板計數(shù) 常低于0.1×1012/L。

（4）嗜酸粒細胞增多。

2.免疫學(xué)檢查

（1）CD4/CD8比值下降 比值常小于1，嚴重者下降至0.02主要是CD4細胞減少。

（2）抗原反應(yīng) 淋巴細胞對PHA、ConA、PWM等分裂原和對結(jié)核菌素等抗原反應(yīng)減弱或消失。

（3）干擾素產(chǎn)生量減少 削弱對病毒的殺傷能力。

（4）NK細胞 數(shù)量正常，但活性降低。

（5）變態(tài)反應(yīng) 皮膚遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)減退或消失。

（6）抗體陽性 抗淋巴細胞抗體抗核抗體和抗精子抗體陽性。

3.病原體檢查

（1）HIV檢查 血液或組織活檢標本的電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)HIV。

（2）卡氏肺囊蟲檢查 痰涂片肺活檢。

（3）白色念珠菌檢查 病變部位和分泌物直接鏡檢和培養(yǎng)。

（4）其他 其他感染的病原體檢查。

4.血清學(xué)檢查

AIDS的血清學(xué)檢查可測定HIV抗體的存在，是檢測艾滋病的主要工具，也是診斷艾滋病的重要依據(jù)和流行病學(xué)調(diào)查的重要手段，目前應(yīng)用的檢測方法有以下幾種：

（1）酶聯(lián)免疫試驗（ELISA） 是目前應(yīng)用最廣泛的方法之一操作簡便敏感性較強。

（2）免疫熒光檢查（IFA） HIV感染后常于細胞膜上表達出病毒抗原，免疫熒光法即檢出此種抗原的抗體方法簡便，可用于血庫對供血者篩選檢查。

（3）蛋白吸印法 這種方法敏感性和特異性均很高，但操作較繁雜。一般可做為驗證其他血清學(xué)試驗的方法。

（4）放射免疫沉淀試驗（RIP） 包括固相放射免疫法和競爭性放射免疫法，該方法敏感性和特異性都很高對艾滋病的診斷有很大價值。

（5）明膠顆粒凝集試驗（GPAT） 該方法迅速簡便敏感性強，但可能出現(xiàn)假陽性。

（6）聚核酶鏈反應(yīng)（PCR） 體外擴增HIVDNA序列，進行DNA分子雜交，該技術(shù)是最特異和敏感的檢查方法，正在迅速推廣。

5.其他輔助檢查

（1）HIVAN的病理改變 從AIDS患者的腎活檢和尸檢中發(fā)現(xiàn)有腎小球病理改變占30%～50%，主要表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）占83%系膜增殖性腎小球腎炎占6%微小病變占3%，其他腎小球病變（包括糖尿病腎小球硬化感染后腎小球腎炎膜性或增殖性腎小球腎炎）占6%。

（2）腎活檢 發(fā)現(xiàn)在HIV腎病中FSGS的病理在光鏡和免疫熒光檢查均有特征性改變。

診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查確診。

治療1.腎臟并發(fā)證的治療

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者常伴有腎臟并發(fā)證，HIVAN目前缺乏有效的治療措施FSGS引起腎病綜合征或其他類型腎病，對皮質(zhì)激素均無效有人提出試用Azidthymidine治療HIVAN，可以阻止或減少HIVAN患者的FSGS的進展，但應(yīng)在僅有少量蛋白尿患者腎功能尚未明顯減退前使用。

2.急性腎衰的治療

AIDS腎損害患者中急性腎衰的發(fā)病率約55%急性腎小管壞死引起的急性腎衰是由于腎缺血（常因體液或血液丟失，敗血癥引起休克）或腎中毒（常由藥物的毒性引起如慶大霉素兩性霉素B噴他脒等）所致。

此外大量蛋白尿和嚴重低蛋白血癥引起腎水腫，并發(fā)溶血性尿毒癥綜合征（HUS）和血栓性血小板減少性紫癜（TTP）多發(fā)性骨髓瘤也可引起急性腎衰原先存在的腎臟疾病也是引起急性腎衰的危險因素其中最常見原因為脫水。

大多數(shù)急性腎衰患者可通過糾正脫水抗休克治療調(diào)整用藥后得到逆轉(zhuǎn)，必要時用透析療法。透析療法可使急性腎衰的腎功能得以逆轉(zhuǎn)，從而可延長患者的生命但對慢性腎衰血透，僅能延長數(shù)月的存活，而不能使患者康復(fù)。