[科普中國(guó)]-小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征

非典型肺炎于2002年11月開始在廣東地區(qū)流行，此后相繼在香港地區(qū)和其他國(guó)家陸續(xù)報(bào)告，臨床主要表現(xiàn)為肺炎，在家庭和醫(yī)院有顯著的聚集現(xiàn)象，病原體為新的冠狀病毒，WHO也將其命名為SARS病毒，極易引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），因其死亡率高、傳染性強(qiáng)、抗生素治療無(wú)效，而受到醫(yī)學(xué)界的密切關(guān)注。WHO于2003年3月15日將其命名公布為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS），強(qiáng)調(diào)本病對(duì)呼吸系統(tǒng)影響的嚴(yán)重性，亦將其與傳統(tǒng)的癥狀較輕病程較緩的非典型肺炎區(qū)分開來(lái)。

病因人冠狀病毒可致呼吸和消化道疾病，其中人呼吸道冠狀病毒是引起感冒的主要病原之一，可致鼻塞，流涕，喉痛及咳嗽，也可引起下呼吸道感染；人腸道冠狀病毒引起腹瀉；冠狀病毒所致感冒和腹瀉均是自限性的，冠狀病毒主要以感染呼吸道為主，少數(shù)感染腸道，極少數(shù)有神經(jīng)癥狀，故呼吸道分泌物是其主要的傳播途徑，亦可經(jīng)糞-口途徑和直接接觸傳播。

臨床表現(xiàn)1.年齡、性別、流行病史

年齡3個(gè)月～13歲，多發(fā)生在3歲以上兒童，發(fā)病無(wú)明顯性別差異。一般有明確SARS接觸史。

2.臨床癥狀、體征

與成年人類似，起病急，主要表現(xiàn)為：

（1）發(fā)熱 熱峰高，腋溫多在39℃以上，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間平均超過(guò)1周?？蔀椴灰?guī)則發(fā)熱、稽留熱或弛張熱，但以不規(guī)則發(fā)熱為多，可能與患兒應(yīng)用退熱藥物導(dǎo)致熱型不規(guī)律有關(guān)。

（2）咳嗽 多數(shù)患兒咳嗽與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，少數(shù)發(fā)熱數(shù)天后始出現(xiàn)咳嗽?？人远酁橛刑悼人?，少數(shù)為干咳，亦有少部分患兒整個(gè)病程中均無(wú)咳嗽。

（3）其他 大多數(shù)患兒無(wú)咽痛、鼻塞或流涕等典型上呼吸道病毒感染癥狀。除個(gè)別年長(zhǎng)患兒訴胸痛和頭痛外，大多無(wú)肌肉酸痛寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛等，與成年人報(bào)道不同。

（4）陽(yáng)性體征 主要表現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)，多數(shù)患兒肺部可聞及啰音，啰音可出現(xiàn)在疾病早期或中期，多為細(xì)濕啰音，啰音出現(xiàn)部位多與胸部X片顯示的肺實(shí)變部位一致，可以雙側(cè)或單側(cè)，隨著疾病好轉(zhuǎn)而消失，少數(shù)患兒始終無(wú)啰音、呼吸音減弱等病理性呼吸音出現(xiàn)。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī) 應(yīng)每1～2天1次，必要時(shí)1次/天，恢復(fù)期適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間。血常規(guī)的動(dòng)態(tài)變化是本病的特點(diǎn)之一，是重要的診斷依據(jù)，典型病例其外周血白細(xì)胞在病情進(jìn)展期呈進(jìn)行性下降常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

（2）咽拭子冠狀病毒抗原測(cè)定及血冠狀病毒抗原測(cè)定 建立RT-PCR檢測(cè)冠狀病毒抗原。其臨床診斷價(jià)值有待更多臨床實(shí)踐驗(yàn)證，注意在發(fā)熱早期，病毒血癥期留標(biāo)本。咽拭子病毒分離查呼吸道合胞病毒、A型流感病毒、B型流感病毒、腸道病毒、拉薩熱病毒、漢坦病毒、腺病毒等，咽拭子支原體PCR，抽血查支原體抗體（MP-IgM）、衣原體抗體（CP-IgM）對(duì)排除其他病原肺炎是必要的。

（3）痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏、血培養(yǎng)致病性球桿菌加藥敏 有助于排除或診斷細(xì)菌感染。

（4）腹瀉病人 加做大便冠狀病毒輪狀病毒、腺病毒抗原測(cè)定。

（5）PPD皮試 有助于排除或診斷肺部結(jié)核感染。

（6）查血沉、C-反應(yīng)蛋白、冷凝集試驗(yàn)，發(fā)熱超過(guò)1周者加做肥達(dá)試驗(yàn)、外斐試驗(yàn)、抗溶血素鏈球菌“O”、類風(fēng)濕因子（RF），有助于鑒別診斷。

（7）免疫功能 查T細(xì)胞功能及免疫球蛋白水平有助于了解患兒免疫功能的變化。

（8）心、肝、腎功能檢查 起病初期查臟器功能指標(biāo)，并定期復(fù)查，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白比值、總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、葡萄糖、尿素氮、尿酸、肌酐、肌酸激酶同工酶（CK-MB）乳酸脫氫酶、淀粉酶。

（9）血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì) 有助于判斷呼吸衰竭及電解質(zhì)紊亂，注意留急性期及恢復(fù)期雙份血清備冠狀病毒抗體檢測(cè)。

2.其他輔助檢查

（1）正、側(cè)位胸部X線片檢查 定期檢查胸部X片具有重要的診斷學(xué)意義，早期應(yīng)1次/d連續(xù)3～4次；以后每1～2天1次，恢復(fù)期適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間。特點(diǎn)：①單側(cè)或雙側(cè)的局灶性非對(duì)稱性浸潤(rùn)影，為斑片狀、絮狀或類圓形陰影，以肺下葉、肺門和肺野外帶多見，應(yīng)特別注意脊柱旁心影后斑片狀陰影。②胸部X線片改變?cè)诓〕淘缙诩纯沙霈F(xiàn)，進(jìn)展較一般肺炎為快，陰影范圍迅速擴(kuò)大或從單側(cè)變?yōu)殡p側(cè)。③肺部陰影吸收較慢，但肺纖維化胸腔積液肺門淋巴結(jié)腫大在兒童SARS患兒中較少見。

（2）心電圖檢查 應(yīng)常規(guī)查EKG。SARS患兒有部分出現(xiàn)心臟損害對(duì)有心臟損害者應(yīng)進(jìn)行床邊動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。

診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童嚴(yán)重呼吸綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）如下：

1.診斷條例

（1）流行病學(xué)史 ①與發(fā)病者有密切接觸史或來(lái)自發(fā)病區(qū)域者、屬群體發(fā)病者之一、有明確傳染他人的證據(jù)者（密切接觸者指2周內(nèi)與SARS患者共同生活、學(xué)習(xí)、玩?；蚪佑|過(guò)SARS患者的呼吸道分泌物或體液者）。②發(fā)病前4周內(nèi)曾到過(guò)或居住于SARS流行地區(qū)者。

（2）癥狀與體征 起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般高于38.5℃，偶有畏寒；常無(wú)上呼吸道卡他癥狀；有咳嗽，多為干咳、少痰；可有胸悶氣促，肺部聽診可聞干濕性啰音嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫年長(zhǎng)兒可訴頭痛、關(guān)節(jié)和肌肉酸痛、乏力等，可有腹瀉。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高，或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；C反應(yīng)蛋白93%。NPPV應(yīng)持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間），減少暫停時(shí)間，直到病情緩解。

（3）NPPV治療后若氧飽和度改善不滿意，Pa02