[科普中國(guó)]-持續(xù)枕后位難產(chǎn)

持續(xù)性枕后位是由于分娩時(shí)，胎頭以枕后位銜接，在下降過程中當(dāng)胎頭雙頂徑達(dá)到或接近中骨盆平面時(shí)絕大部分可完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。5%～10%直至分娩結(jié)束，胎頭枕部持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，仍然位于母體骨盆的后方。發(fā)生持續(xù)性枕后位的原因，雖然還不十分清楚，但就產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力三大因素的相互關(guān)系看，持續(xù)性枕后位的形成，絕非單純某一個(gè)因素而決定的，常常是多種因素相互影響，相互制約的結(jié)果。

病因主要的影響因素有下列幾個(gè)方面：

1.骨盆形態(tài)及大小異常

是發(fā)生枕后位的重要原因，特別是男型及猿型骨盆，骨盆入口面為前半部窄后半部寬，胎頭較寬的枕部，容易取枕后位入盆；中骨盆又狹窄，使以枕后位入盆的胎頭難以進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)。

2.頭盆大小不稱

妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。

3.胎頭俯屈不良

使胎頭通過產(chǎn)道徑線增大，往往造成胎頭通過骨盆的徑線與骨盆大小不稱，使胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降均發(fā)生困難，以致胎頭持續(xù)于枕后位。

4.持續(xù)性枕后位與宮縮乏力形成因果關(guān)系

胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降均需子宮收縮力來(lái)完成，如果產(chǎn)力不足則難以促使胎頭旋轉(zhuǎn)。

臨床表現(xiàn)1.臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚，易導(dǎo)致宮縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢及胎頭下降停滯。

2.產(chǎn)婦自覺肛門墜脹和排便感。

3.產(chǎn)婦易疲勞：與產(chǎn)婦未至宮口開全即不自覺屏氣用力有關(guān)。

4.宮頸水腫，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢。

5.若在陰道口見到胎發(fā)，經(jīng)過多次宮縮及屏氣用力仍不見胎頭繼續(xù)下降，應(yīng)想到可能是持續(xù)性枕后位。

檢查1.腹部檢查

在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁易觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接，有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方胎兒肢體側(cè)觸到胎兒頦部或面部。因胎背偏向母體后方或側(cè)方，胎心音在臍下一側(cè)偏外方易聽及，即接近胎背所在部位聽得最清楚。

2.肛查

肛查盆腔后部空虛，胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑或前后徑上，枕后位胎頭后囟位于骨盆后方，前囟位于骨盆前方，觸及前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。

3.陰道檢查

當(dāng)宮口開全，出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊致囟門捫不清時(shí)，可行陰道檢查，根據(jù)胎兒耳郭及耳屏方向判定胎位，若耳郭朝向骨盆后方，則診斷為枕后位。

診斷結(jié)合臨床癥狀和體征，枕后位一般不難確診，必要時(shí)可以結(jié)合B超檢查，利用超聲影像了解胎頭顏面及枕部位置，可以明確診斷，及時(shí)處理，無(wú)須反復(fù)肛查和陰道檢查。爭(zhēng)取于產(chǎn)程早期發(fā)現(xiàn)枕后位，這樣才能及時(shí)處理避免產(chǎn)程延長(zhǎng)。

治療枕后位應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷，及時(shí)處理，產(chǎn)程中始終保持良好的產(chǎn)力是處理枕后位的關(guān)鍵，可推動(dòng)胎頭旋轉(zhuǎn)及下降。改善產(chǎn)力，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程的不同階段做相應(yīng)的處理，潛伏期宮縮乏力，可使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑哌替啶或地西泮，摒除明顯頭盆不稱以后，必要時(shí)可用縮宮素；活躍早期可行人工破膜，同樣在摒除頭盆不稱后，可靜脈點(diǎn)滴縮宮素，使達(dá)到有效宮縮，爭(zhēng)取胎頭下降，經(jīng)陰道助產(chǎn)。事實(shí)上，有的持續(xù)性枕后位形成時(shí)，可能并無(wú)頭盆不稱，也無(wú)產(chǎn)力異常，而是因?yàn)樘ヮ^俯屈不良，通過骨盆徑線增大而產(chǎn)生的阻力，因此及早以手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，胎頭俯屈，通過骨盆的徑線縮小，產(chǎn)程可順利進(jìn)展。凡經(jīng)過充分試產(chǎn)，并做了相應(yīng)處理，達(dá)不到陰道分娩條件，不可拖延產(chǎn)程，應(yīng)及時(shí)采取剖宮產(chǎn)。如果宮頸口開全，胎頭向后轉(zhuǎn)45°，呈低直后位時(shí)，并下降到坐骨棘下3cm（S+3），具有陰道助產(chǎn)的條件。

1.試產(chǎn)

凡是枕后位，只要無(wú)明顯頭盆不稱，均應(yīng)試產(chǎn)。

2.分娩方式的選擇

（1）剖宮產(chǎn)枕后位經(jīng)過充分試產(chǎn)，胎頭始終不能銜接者，須行剖宮產(chǎn)；即使胎頭已銜接，但伴有中骨盆-出口面狹窄，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗者，仍以作剖宮產(chǎn)為妥。

（2）陰道助產(chǎn)枕后位胎頭達(dá)坐骨棘下3cm（S+3）以后，可出現(xiàn)2種情況：第一種情況是胎頭呈低直后位，可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。第二種情況是胎頭持續(xù)于枕后位，若胎頭先露部達(dá)坐骨棘下2cm（S+2）或坐骨棘下3cm（S+3），目前均主張徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位。