[科普中國]-老年人甲亢性心臟病

甲狀腺功能亢進(jìn)心臟?。卓盒模┦怯捎诩谞钕俨B(tài)地分泌過量的甲狀腺激素對心臟直接毒性作用或間接影響而引起的心律失常，心臟擴大，心力衰竭、心絞痛等一系列癥狀和體征的一種內(nèi)分泌紊亂性心臟病。

病因1.遺傳因素

遺傳缺陷是GD發(fā)病的基礎(chǔ)。

2.自身免疫

免疫異常是GD發(fā)病的關(guān)鍵。

3.感染

感染可導(dǎo)致正常人體細(xì)胞破壞和抗原的釋放，誘導(dǎo)HLA-DR抗原表達(dá)及多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，進(jìn)而促發(fā)GD。某些腸道細(xì)菌如耶爾森菌與TSH受體有共同抗原決定族，當(dāng)其感染時，可產(chǎn)生類似于TRAb的自身抗體和（或）抗TSH抗獨特型抗體，由此引起GD的發(fā)生。

4.細(xì)胞凋亡

GD患者體內(nèi)的IgG能夠調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞中Fas蛋白的表達(dá)及其介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。

臨床表現(xiàn)1.甲亢與心律失常

甲亢時心律失常最常見，包括竇性心動過速、房性期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心室撲動、心房纖顫，其中最常見者為房顫。

2.甲亢與心臟增大

久而未治的甲亢可引起突出的心臟形狀改變，包括心房或心室擴大、心臟重量增加、心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維間隙增寬，這些改變在甲狀腺功能恢復(fù)正常后可以改善或逆轉(zhuǎn)。

3.甲亢與心衰

據(jù)報道，甲亢患者充血性心衰的發(fā)生率大約6%，年齡大于60歲，病程長者更易發(fā)生。心衰的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①甲亢時高動力循環(huán)狀態(tài)使心肌負(fù)荷長期過重，可致心臟增大，心輸出量增加；②心肌耗氧量增加，能量代謝障礙；③快速型心律失常，尤其是房顫，致心排出量下降；④RAAS激活可導(dǎo)致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特點是以右心衰為多見，也可發(fā)生左心衰。

4.心絞痛和心肌梗死

甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛較少，多為冠狀動脈供血相對不足，以胸前或胸部沉重感多見，心肌梗死者不多見，與冠脈痙攣、微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)異常有關(guān)。

檢查1.血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞絕對值和百分比增高，紅細(xì)胞、血紅蛋白大多正常。

2.血糖

空腹血糖多正常，而餐后或口服葡萄糖耐量試驗時血糖峰值增高，甚至呈類糖尿病型，血漿胰島素也增高，但胰島素分泌無明顯延遲現(xiàn)象與甲狀腺既增加周圍組織對葡萄糖的利用，又促進(jìn)糖原分解和加速腸道葡萄糖的吸收有關(guān)。

3.血脂

甲亢時膽固醇和三酰甘油的合成和分解均增強，分解多于合成，故膽固醇常偏低，三酰甘油也可稍低。

4.基礎(chǔ)代謝率測定

基礎(chǔ)代謝率是指人體在禁食14～16h后，絕對靜臥和環(huán)境溫度在16～20℃的條件下，每小時每平方米體表面積所產(chǎn)生的熱量，正常值為-10%～+15%，95%甲亢患者高于正常，其增高程度與病情輕重一致。臨床上以+15%～+30%為輕型，+30%～+60%為中型，>+60%為重型，但測定時應(yīng)排除其他影響因素如發(fā)熱、心肺功能不全，惡性腫瘤及貧血等。臨床常見下列公式計算：方法禁食12h，睡眠8h后清晨靜臥時測脈率和血壓，再用公式計算：

基礎(chǔ)代謝率（%）=（脈率+脈壓差）-111

基礎(chǔ)代謝率（%）=0.75×[脈率+（0.74×脈壓差）]-72

5.甲狀腺功能測定。

6.甲狀腺核素顯像

包括甲狀腺攝131I測定和甲狀腺掃描，如要了解甲狀腺功能，一般不首選放射性核素做體內(nèi)檢查，而應(yīng)先進(jìn)行其他體外試驗。甲狀腺攝131I率診斷甲亢的符合率達(dá)90%，缺碘性甲狀腺腫也可升高，但一般無高峰前移，必要時，可做T3抑制試驗鑒別，本法不能反映病情嚴(yán)重程度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢。但本法受多種食物和含碘藥物的影響，還受許多疾病的影響，故應(yīng)用甲狀腺攝131I率來診斷甲亢現(xiàn)已少用。如果除了解甲狀腺的功能外還需要形態(tài)方面的信息，則必須進(jìn)行甲狀腺掃描，常用的核素有131I、125I、123I和99Tc，其中99Tc放射量低，不被甲狀腺有機化，靜注30min，可進(jìn)行掃描，不受抗甲狀腺藥物的影響，同時還可以了解甲狀腺血液供應(yīng)情況，具有一定優(yōu)點。

7.影像學(xué)檢查

超聲、CT、MRI等有助于了解甲狀腺大小，占位是囊性或?qū)嵭裕瑢εR床難以摸到的小結(jié)節(jié)，上述檢查是敏感的，此外彩色多普勒超聲尚可測得甲狀腺的血流情況。

診斷首先要符合甲亢的診斷，除有臨床癥狀和體征外，實驗室檢查十分重要，尤其在不典型老年甲亢病人，除T4、游離T4、T3和游離T3增高外，TSH水平低下甚至測不出，是診斷甲亢的重要指標(biāo)。

在甲亢的基礎(chǔ)上發(fā)生下列1項或1項以上的心臟異常，又排除了其他原因引起者，并在甲亢控制后，下列心臟異常消失者，可診斷為甲亢性心臟病。

1.明顯的心律失常（陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動，頻發(fā)房性期前收縮或束支傳導(dǎo)阻滯等）。

2.心臟增大（一側(cè)或雙側(cè)）。

3.患甲亢后發(fā)生心絞痛或急性心肌梗死。

治療甲亢性心臟病治療的關(guān)鍵是控制甲亢，同時治療心血管的并發(fā)癥。

1.常規(guī)治療

（1）一般治療 適當(dāng)休息、注意補充足夠熱量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等，精神緊張，不安或失眠較重者，可給予苯二氮類鎮(zhèn)靜藥。

（2）甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 包括藥物治療、放射性131Ⅰ治療，手術(shù)治療3種，各有其優(yōu)缺點。藥物療法應(yīng)用最廣，但僅能獲得40%～60%治愈率，其余二者均為創(chuàng)傷性措施，治愈率較高，但也有一些缺點。

2.甲亢心臟病的治療

（1）心房顫動 大約75%的甲亢并發(fā)房顫者在甲亢控制3周內(nèi)可自行轉(zhuǎn)為竇性心律，但發(fā)生房顫時間久者，甲亢控制也難以復(fù)律，可考慮給予藥物復(fù)律或電擊復(fù)律，若甲亢未控制并發(fā)快速房顫者，宜加用洋地黃和β-受體阻滯藥，以控制心室率同時預(yù)防栓塞，應(yīng)用抗凝劑降低栓塞的發(fā)生，但老年人抗凝治療應(yīng)注意出血并發(fā)癥。在有充血性心力衰竭時，應(yīng)用β-受體阻滯藥需慎重，如心衰與心率過快有關(guān)，則心率減慢后心衰癥狀可以改善。據(jù)研究，甲亢控制后房顫持續(xù)存在者，往往伴有心功能不全，應(yīng)予注意，老年病人如合并竇房結(jié)功能不全，則不宜強求復(fù)律，只要心室率控制滿意即可。

（2）心力衰竭 仍按常規(guī)強心、利尿、擴管治療心力衰竭，但必須預(yù)先或同時使用抗甲狀腺藥物，否則心力衰竭癥狀不能得到滿意控制。甲亢時心肌對洋地黃的耐受性增加，因此一般用量偏大，但在老年人腎功能不全者，過多的洋地黃又易引起中毒，所以治療過程中隨時根據(jù)臨床情況和洋地黃濃度來調(diào)整劑量，以防過量。在有心力衰竭或快速房顫時，應(yīng)選擇快速作用的洋地黃制劑，心室率快者用毛花苷C（西地蘭），心室率不快者用毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K），以后改為口服地高辛。洋地黃和其他抗心律失常藥聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)慎重，以免加重對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制，而伴有房室傳導(dǎo)阻滯者，一般禁用洋地黃。利尿劑的應(yīng)用原則以口服為主，間斷使用強效利尿劑，從小劑量開始應(yīng)用，注意防止電解質(zhì)紊亂。對病情較危重者，可加用碘制劑和腎上腺皮質(zhì)激素，一般口服潑尼松，必要時用氫化可的松或甲潑尼龍（甲基強的松龍）靜滴，待病情改善后減量停用。

（3）心絞痛 除常規(guī)抗心絞痛，抗血小板治療外，必須有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心絞痛可能與冠狀動脈痙攣有關(guān)，故應(yīng)選用擴張冠狀血管的藥物，如硝苯地平（硝苯吡啶）、硝酸甘油，也可合用β-受體阻滯藥，這不僅因為β受體阻滯劑抗心絞痛，而且還能降低組織對甲狀腺激素的反應(yīng)，但后者不宜單獨使用，因β-受體阻滯藥可使冠狀動脈上的α受體活性增加，從而加劇冠狀動脈痙攣，使心絞痛難以緩解。

3.康復(fù)治療

1.耐心做好病人的思想工作，避免精神緊張，憂思惱怒等情志刺激，保持心情舒暢。

2.飲食以清淡、營養(yǎng)豐富且易消化為宜，注意補充足夠熱量和營養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)及維生素B族等，以補充機體的消耗，平時可進(jìn)食一些具滋陰清熱作用之品，如西瓜、甘蔗、雪梨等，忌食辛辣、油膩等食品。

3.心力衰竭、心絞痛糾正后，應(yīng)適當(dāng)運動，以步行為宜，可提高機體免疫力，但以活動后無疲勞、乏力感為宜，不應(yīng)做劇烈體育運動。