[科普中國(guó)]-肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

肌營(yíng)養(yǎng)不良癥是指一組以進(jìn)行性加重的肌無(wú)力和支配運(yùn)動(dòng)的肌肉變性為特征的遺傳性疾病群。肌營(yíng)養(yǎng)不良癥包括先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、其他BECKER型MD等多種類型。部分肌營(yíng)養(yǎng)不良癥會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受損甚至癱瘓。臨床上主要表現(xiàn)為不同程度和分布的進(jìn)行性加重的骨骼肌萎縮和無(wú)力。也可累及心肌。

病因肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的發(fā)病原因有血管源性、神經(jīng)源性、肌纖維再生錯(cuò)亂、肌細(xì)胞膜功能紊亂等學(xué)說(shuō)。本病病因是遺傳異常，在不同的類型中可以不同的方式進(jìn)行，但遺傳因素通過(guò)何種機(jī)制最終造成肌肉變性，則始終未明。

臨床表現(xiàn)1.假肥大型

呈性連鎖隱性遺傳，男性患病，女性攜帶。在幼兒期發(fā)病，表現(xiàn)為走路年齡推遲，行走緩慢、易跌，跌倒后不易爬起。多數(shù)伴小腿肌的肥大，初期肥大肌肌力相對(duì)較強(qiáng)。臀中肌受累致骨盆左右上下?lián)u動(dòng)；跟腱攣縮而足跟不能著地；腰大肌受累致腹部前凸，腦后仰，呈鴨型步態(tài)。從蹲位只能靠?jī)墒謸沃约荷眢w而逐步站直大腿，逐步挺起身子。骨盆帶肌肉受累之后，逐步出現(xiàn)肩胛帶肌肉萎縮、無(wú)力，兩臂不能高舉。菱形肌、前鋸肌、肩胛肌、岡上、岡下肌萎縮使肩胛游離、肩胛骨呈翼狀聳起，稱翼狀肩。病程逐漸發(fā)展，部分兒童由于本身生長(zhǎng)發(fā)育的影響，出現(xiàn)病程的相對(duì)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。多數(shù)患兒在10歲時(shí)喪失行走能力，依靠輪椅或坐臥不起，出現(xiàn)脊柱和肢體畸形。晚期，四肢攣縮，完全不能活動(dòng)。常因伴發(fā)肺部感染、褥瘡等疾患在20歲之前死亡。智商有不同程度減退。半數(shù)以上可伴心臟損害，心電圖異常。早期呈現(xiàn)心肌肥大，除心悸外常無(wú)癥狀。

2.肩-肱型

呈常染色體顯性遺傳，男女均可發(fā)病，病情輕重不一。輕者可無(wú)任何癥狀，在偶然情況或醫(yī)師進(jìn)行家譜分析時(shí)發(fā)現(xiàn)。幼年或青春期隱匿發(fā)病，發(fā)病后數(shù)年才被發(fā)現(xiàn)。面肌受累較早，表現(xiàn)為睡眠時(shí)閉眼不緊、吹氣無(wú)力、苦笑臉容。逐步出現(xiàn)頸肌、肩胛帶肌、肱肌的萎縮、無(wú)力。肩胛帶和肱部肌肉萎縮，兩側(cè)肩峰明顯隆突。整個(gè)肩胛部類似“衣架”。前臂肌肉正常。病程發(fā)展緩慢，軀干和骨盆帶肌較晚累及。肢體遠(yuǎn)端肌肉很少萎縮。偶伴腓腸肌肥大。多數(shù)病例不影響壽命。

3.肢帶型

較復(fù)雜，非單一疾病，部分呈常染色體隱性遺傳。兩性均可發(fā)病。多數(shù)在青少年起病，個(gè)別較晚。首發(fā)癥狀為骨盆帶肌的無(wú)力、萎縮。病情發(fā)展緩慢，逐步累及肩胛帶，出現(xiàn)兩臂上舉困難、翼狀肩等典型癥狀。晚期患者也可出現(xiàn)肌肉攣縮、行動(dòng)不能。無(wú)智能障礙。病情嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度差異很大，不影響壽命。

4.眼肌型

少見(jiàn)。部分患者是常染色體顯性遺傳，發(fā)病年齡不一。表現(xiàn)為眼瞼下垂和進(jìn)行性眼外肌麻痹。部分患者出現(xiàn)頭面部、咽喉部、頸部或其他肢體肌肉無(wú)力和萎縮。少數(shù)病人可伴隨脊髓、小腦和視網(wǎng)膜受損，智能低下和腦脊液蛋白質(zhì)異常增高。

5.遠(yuǎn)端型

根據(jù)發(fā)病年齡，自幼年至中年后期不等也可分為數(shù)種亞型，為常染色體顯性或隱性遺傳。表現(xiàn)為進(jìn)行性遠(yuǎn)端小肌肉萎縮，逐步向近端發(fā)展，進(jìn)展緩慢，不影響壽命。

檢查1.血清酶測(cè)定

（1）血清肌酸磷酸激酶（CPK） CPK增高是診斷本病重要而敏感的指標(biāo)，可在出生后或出現(xiàn)臨床癥狀之前已有增高，當(dāng)病程遷延時(shí)活力逐漸下降。也可用于檢查基因攜帶者，陽(yáng)性率為60～80%。

（2）血清肌紅蛋白（MB） 在本病早期及基因攜帶者中也多顯著增高。

（3）血清丙酮酸酶（PK） 敏感， 20歲以下正常男女血清PK值為119.00，20歲以上男性為84.30，女性為77.50，以上三項(xiàng)血清酶中CRK，PK的陽(yáng)性率高于Mb，三項(xiàng)綜合檢出率為70%左右。

（4）其他酶 如醛縮酶（ADL），乳酸脫氫酶（LDH），谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）等，也可增高，但均非肌病的特異改變，也不敏感。

2.尿檢查

尿肌酸排出增多，肌酐減少。

3.肌電圖

各型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥均可見(jiàn)到肌源性受損的肌電圖表現(xiàn)。包括運(yùn)動(dòng)單位平均時(shí)限縮短，運(yùn)動(dòng)單位電位平均幅度下降，多相電位增加，重收縮時(shí)出現(xiàn)干擾相，運(yùn)動(dòng)單位范圍縮小，運(yùn)動(dòng)單位電位最大幅度下降等，此外還可見(jiàn)到纖顫電位，正相電位等等。

4.肌活檢

可見(jiàn)如前述的病理改變，有條件時(shí)可應(yīng)用X-CT或核磁共振檢查技術(shù)，能發(fā)現(xiàn)肌肉變性的程度和范圍，為臨床提供肌肉活檢的優(yōu)選部位。

診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查即可做出診斷。

鑒別診斷1.少年型近端型脊髓性肌萎縮癥

本病又稱（Kugelberg-welander，進(jìn)行性肌萎縮），為常染色體顯性遺傳疾病。青少年起病，主要表現(xiàn)為四肢近端肌萎縮，對(duì)稱性分布，與肌病相似，但有肌束震顫，肌電圖為神經(jīng)原性損害，肌肉病理為群組性萎縮，符合失神經(jīng)支配。

2.慢性多發(fā)性肌炎

無(wú)遺傳病史，病情進(jìn)展較緩慢，癥狀常有起伏，肌無(wú)力的程度比肌萎縮明顯。常有疼痛和壓痛，血沉增快。血清肌酶正?；蜉p度升高，肌肉病理符合肌炎的改變，皮質(zhì)類固醇治療效果較好。

3.重癥肌無(wú)力

重癥肌無(wú)力在運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕，無(wú)肌肉萎縮和假性肌肥大?？鼓憠A酯酶劑治療有效。肌電圖和肌肉活檢有助于鑒別。

4.強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良

該病少見(jiàn)，為常染色體顯性遺傳。任何年齡均可發(fā)病，多首先累及遠(yuǎn)端手部和足部的小肌肉，無(wú)假性肥大，早期常表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端的無(wú)力，偶見(jiàn)面肌、眼肌或咽喉肌無(wú)力。進(jìn)展緩慢，逐漸出現(xiàn)肌強(qiáng)直和肌萎縮。肌肉萎縮以四肢遠(yuǎn)端為主，可發(fā)展至面肌、咬肌、顳肌及胸鎖乳突肌，故病人面部瘦長(zhǎng)，呈斧頭面、鵝頸。有的病人還可出現(xiàn)言語(yǔ)不清、吞咽困難，大多數(shù)病人有白內(nèi)障、脫發(fā)、性功能障礙、不孕、智力低下等表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)癱瘓和心肌損害，血清酶正?；蜉p度升高。肌電圖及肌肉病理有助于鑒別。

并發(fā)癥晚期，四肢攣縮，活動(dòng)完全不能。常因伴發(fā)肺部感染、壓瘡等于20歲之前喪生。智商常有不同程度減退。半數(shù)以上可伴心臟損害，心電圖異常。早期呈現(xiàn)心肌肥大，除心悸外一般無(wú)癥狀。

治療目前，雖然很多學(xué)者對(duì)肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的病因及發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了探索，但至今仍不清楚，由于本病的病程緩慢，某些類型長(zhǎng)達(dá)正常生命跨度，這對(duì)本病的治療以及療效估計(jì)帶來(lái)很大困難，現(xiàn)在雖然有上百種藥物的臨床應(yīng)用，但至今仍無(wú)肯定療效的藥物，以至于此病仍在發(fā)展?fàn)顟B(tài)中，造成患者病累終生。

1.三磷酸腺苷（ATP）

能暫時(shí)緩解癥狀。肌注后，尿酸排泄增加，代謝活躍，停藥后癥狀發(fā)展迅速。

2.三磷酸苷（UPT）

通過(guò)糖代謝而改善癥狀。停藥后癱瘓發(fā)展更快。

3.維生素E

通過(guò)細(xì)胞膜功能的改善提高受累骨骼肌的肌力。

4.地塞來(lái)松、葡萄糖、胰島素、心可定等等。

5.中醫(yī)治療

（1）脾胃虛弱 治宜益氣健脾，調(diào)和脾胃。方用四君子湯加味。藥用：黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草。脾虛痰濕盛者，加蒼術(shù)、半夏、陳皮等；氣虛明顯者，可以改黨參為人參，加用黃芪。

（2）氣血虧虛 治宜氣血雙補(bǔ)，益氣養(yǎng)血。方用八珍湯加減。藥用：黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、熟地、懷牛膝、炙甘草。氣血虧虛明顯者，可加用一些羊肉、牛肉、阿膠、鹿角膠等血肉有情之品；氣虛明顯者，加黃芪。

（3）肝腎不足 治宜滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。方用虎潛丸加減。藥用：龜板、懷牛膝、當(dāng)歸、枸杞、黨參、熟地、白芍、知母、陳皮。陰虛有熱者，加黃柏、地骨皮、鱉甲等；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋惕肉跳者，加天麻、鉤藤、石決明等；兼有淤象者，加雞血藤、丹參、赤芍等。

（4）濕熱侵淫 治宜清利濕熱，健脾和中。方用三妙丸加味。藥用：黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、扁豆、茯苓、陳皮、白術(shù)。脾虛者；加黨參、黃精；濕盛者可加藿香、佩蘭、竹葉等。

6.體療

臨床實(shí)踐表明，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及各關(guān)節(jié)的充分活動(dòng)雖然不能治愈本病，但至少可以延緩更嚴(yán)重的肌肉萎縮、肌無(wú)力和關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生。因此，鼓勵(lì)病人進(jìn)行盡量多的活動(dòng)在本病的治療中起著較為重要的作用。

7.針灸

本病患者應(yīng)慎用針灸治療，尤其是要慎用體針治療。在必需應(yīng)用針灸治療時(shí)，一定要注意掌握針刺的刺激強(qiáng)度，本病患者不宜使用強(qiáng)刺激。

（1）體針 可以選取脾俞、腎俞、中脘、足三里、腰陽(yáng)關(guān)、膈俞、曲池、合谷、環(huán)跳、肩井、風(fēng)池、陽(yáng)陵泉、大椎、承山、公孫等穴，每次選取6～10穴，不宜取穴過(guò)多。留針20分鐘。隔日針灸1次。

（2）耳針 選取肝、脾、腎、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下等穴?？梢葬槾?；可以埋針也可以埋豆按壓刺激。

（3）頭針 取運(yùn)動(dòng)區(qū)的前1/5，中2/5處作頭針及相應(yīng)治療。