[科普中國(guó)]-高度房室傳導(dǎo)阻滯

高度房室傳導(dǎo)阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過(guò)2：1的房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為3：1、4：1、5：1等。高度房室傳導(dǎo)阻滯往往是三度房室傳導(dǎo)阻滯的先兆，其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室傳導(dǎo)阻滯相似。

病因許多因素都能影響房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，最常見(jiàn)的是心臟器質(zhì)性病變，如缺血性心臟病，心肌炎癥性病變，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷等，少數(shù)見(jiàn)于迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂及藥物影響。

臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者在休息時(shí)可無(wú)癥狀，或有心悸感。在體力活動(dòng)時(shí)可有心悸、頭暈、乏力、胸悶、氣短。如心室率過(guò)于緩慢，尤其是心臟同時(shí)有明顯的缺血或其他病變，或并發(fā)于急性廣泛前壁心肌梗死或急性重癥心肌炎者，則癥狀嚴(yán)重，可出現(xiàn)心力衰竭或休克，或因大腦供血不足而發(fā)生反應(yīng)遲鈍或神志模糊，進(jìn)而發(fā)展為暈厥（發(fā)生率可達(dá)60%）、阿-斯綜合征等。由于舒張期心室充盈量與每搏量的增大，可出現(xiàn)脈壓差增寬及輕至中度的心臟擴(kuò)大。

檢查1.房室傳導(dǎo)比例的特點(diǎn)

（1）可以有各種房室傳導(dǎo)比例 一般均＞2：1。偶數(shù)比例（如4：1，6：1，8：1）比奇數(shù)比例（如3：1，5：1）多見(jiàn)。

（2）在出現(xiàn)心律失常時(shí) 診斷高度房室傳導(dǎo)阻滯的房室比例應(yīng)為：①竇性心律時(shí)，房室傳導(dǎo)比例應(yīng)＞2：1；②房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，房室傳導(dǎo)比例應(yīng)在4：1以上；③心房撲動(dòng)時(shí)，房室傳導(dǎo)比例應(yīng)在5：1以上。

（3）房室比例可固定或不固定 固定在6：1以上者少見(jiàn)。

（4）房室傳導(dǎo)比例易變 在2：1房室傳導(dǎo)或3：2文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，如出現(xiàn)隱匿性傳導(dǎo)，則可以3：1高度房室傳導(dǎo)阻滯形式出現(xiàn)。它與因阻滯性的傳導(dǎo)中斷所致的真正的3：1高度房室傳導(dǎo)阻滯，在體表心電圖上是無(wú)法鑒別的。

2.下傳的P-R間期

可以正常，也可延長(zhǎng)，但大多是固定的，也可不固定，此見(jiàn)于P波出現(xiàn)在相對(duì)不應(yīng)期的不同階段（R-P間期長(zhǎng)短不一）而使傳導(dǎo)延緩的程度有所不同，可使P-R間期不固定；伴有隱匿性傳導(dǎo)或超常傳導(dǎo)亦可不固定。此外，還可出現(xiàn)跨越性P波傳導(dǎo)，甚至也可見(jiàn)到相鄰的幾個(gè)下傳的P-R間期逐漸延長(zhǎng)，類似文氏現(xiàn)象。

3.可不伴有或伴有逸搏、逸搏心律

（1）不伴有逸搏 P波的數(shù)目恰為QRS波群數(shù)目的倍數(shù)，通常為3倍或4倍。

（2）伴有逸搏 逸搏多為房室交界性的。室性逸搏少見(jiàn)。如為連續(xù)性的逸搏心律時(shí)，P波與逸搏無(wú)關(guān)，形成不完全性房室脫節(jié)，可出現(xiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波。

4.R-R間期

幾乎總是不規(guī)則的，因?yàn)槌藗€(gè)別下傳搏動(dòng)外，常發(fā)生交界性或室性逸搏。當(dāng)有隱匿性傳導(dǎo)和（或）意外傳導(dǎo)（空隙現(xiàn)象、韋金斯基現(xiàn)象和超常傳導(dǎo)）參與時(shí)，R-R間期可意外的不規(guī)則。僅當(dāng)房室傳導(dǎo)比例恒定，且無(wú)逸搏發(fā)生，R-R間期才是規(guī)則的。若不同的房室傳導(dǎo)比例交替出現(xiàn)（例如2：1與4：1交替），則出現(xiàn)成對(duì)搏動(dòng)或偽二聯(lián)律。此外，室性期前收縮也使心室節(jié)律不齊。

5.高度房室傳導(dǎo)阻滯的分型

可根據(jù)阻滯部位分為兩型：①Ⅰ型 大多發(fā)生在房室結(jié)水平，少數(shù)在希氏束近端阻滯。②Ⅱ型 均在希氏束遠(yuǎn)端和束支部位阻滯。

診斷1.根據(jù)臨床病史、癥狀和體征

2.心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）散在發(fā)生 連續(xù)2個(gè)或數(shù)個(gè)P波因阻滯未下傳心室。

（2）大于2：1的房室阻滯 對(duì)于高度以上的房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖應(yīng)對(duì)P波進(jìn)行逐個(gè)分析，觀察P波出現(xiàn)的時(shí)相，如半數(shù)以上P波發(fā)生于ST段或T波頂峰前未下傳心室，不能診斷為高度房室阻滯，心室率大于60次/分鐘以上時(shí)，盡管幾乎全部P波都不能下傳心室，也不一定是高度房室阻滯，因?yàn)橥€有干擾因素在起作用。只有發(fā)生于心動(dòng)周期的反應(yīng)期內(nèi)半數(shù)以上的P波未下傳者，才可確診為高度房室阻滯。

治療1.積極治療原發(fā)病，及時(shí)控制、消除原因和誘因是治療和預(yù)防本病的關(guān)鍵。

2.癥狀明顯者，可使用阿托品和異丙腎上腺素。阿托品用法：每4至6小時(shí)0.5～1mg，肌注或口服；異丙腎上腺素用法：每4小時(shí)舌下含服5～10mg。發(fā)生阿-斯綜合征者，可0.5mg/dl連續(xù)靜脈滴注，使心室率維持于60～70次/分。

3.并發(fā)于急性心肌炎、急性心肌梗死或心臟手術(shù)損傷后，需安置臨時(shí)心臟起搏器治療。