[科普中國]-胸膜炎

胸膜炎（pleurisy）是指由致病因素（通常為病毒或細菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥，又稱“肋膜炎”。胸腔內可伴液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（干性胸膜炎）。炎癥控制后，胸膜可恢復至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。臨床主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚則呼吸困難。多見于青年人和兒童。

病因胸膜炎可由于感染（細菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸蟲等）和感染因素，如腫瘤、變態(tài)反應、化學性和創(chuàng)傷性等多種疾病所引起。細菌感染所致的胸膜炎中，結核菌性胸膜炎最常見。引起胸膜炎的常見疾?。悍窝住⒎嗡ㄈ碌姆喂Ｋ?、癌癥、結核病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、寄生蟲感染（如阿米巴?。⒁认傺?、損傷（如肋骨骨折）、由氣道或其他部位到達胸膜的刺激物（如石棉）、藥物過敏反應（如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪）等。

臨床表現(xiàn)大多數(shù)滲出性胸膜炎是急性起病。主要臨床表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚則呼吸困難，感染性胸膜炎或胸腔積液繼發(fā)感染時，可有惡寒、發(fā)熱。病情輕者可無癥狀。不同病因所致的胸膜炎可伴有相應疾病的臨床表現(xiàn)。

胸痛是胸膜炎最常見的癥狀。常突然發(fā)生，程度差異較大，可為不明確的不適或嚴重的刺痛，或僅在患者深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)，也可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛是由壁層胸膜的炎癥引起，出現(xiàn)于正對炎癥部位的胸壁。也可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。深呼吸可致疼痛，引起呼吸淺快，患側肌肉運動較對側為弱。若發(fā)生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時單側或雙側肺活動受限，發(fā)生呼吸困難。查體可聞及胸膜摩擦音。

結核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。

檢查**1.**血常規(guī)

白細胞計數(shù)正?；蛟缙诼栽龈?，很少超12×109/L。血沉增快。

**2.**痰菌檢查

痰菌陽性。

**3.**胸液檢查

為滲出性，透明，草黃色，比重大于1.018，利凡他試驗陽性，蛋白定量大于30g/L。

**4.**胸部X線檢查

中、下肺野大片密度增深陰影，少量積液時僅表現(xiàn)肋膈角變鈍。

5.胸膜活檢

胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標本應該做抗酸染色，可多次活檢。如活檢標本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽性率更高。

6.超聲波檢查

超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確，并可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進行鑒別。

診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，滲出性胸膜炎一般可作出診斷。臨床表現(xiàn)主要是中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，可對75%的胸液病因作出診。。

鑒別診斷本病應與支氣管肺癌胸膜轉移及肝、腎、心臟疾病所致的胸腔積液相鑒別。

治療1.一般治療

滲出性胸膜炎多有發(fā)熱，應臥休息，采用患側臥位，使健側肺充分發(fā)揮代償作用。加強營養(yǎng)，增進食欲，給予高蛋白、高熱量、多種維生素易消化的飲食。對于高熱患者應物理降溫，必要時給予退熱劑

2.抗生素

抗結核藥物治療適用于結核性（干性或滲出性）胸膜炎的治療?？菇Y核治療的原則是早治，藥物要足量和長期用藥。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素交替使用，總計療程6～9月。結核性胸膜炎常采用鏈霉素和異煙肼聯(lián)合治療。使用鏈霉素過程中應觀察患者有無口唇麻木、耳鳴、耳聾等毒性反應，如出現(xiàn)應立即停藥。鏈霉素所致的聽力障礙是永久性的，必須提高警惕，對兒童用藥更應謹慎。異煙肼殺菌力強，能滲入組織，透過血腦屏障，可氣管內滴入或胸腔內給藥，長期用異煙肼應觀察對肝臟的損害，定期化驗肝功能，及時加用保肝藥物。如出現(xiàn)眩暈、失眠或驚厥等中樞神經(jīng)反應，可加用維生素B6對癥治療。非結核性胸膜炎應針對原發(fā)?。ㄈ绺腥尽⒛[瘤等）選擇相應的藥物治療?；撔孕啬ぱ谆蚪Y核性膿胸伴感染者用青霉素治療。

**3.**緩解疼痛

口服阿司匹林、消炎痛，或可待因。

**4.**胸腔穿刺抽液

適用于滲出性胸膜炎胸腔大量積液、縱隔或心臟受壓、有明顯呼吸困難或積液久治不吸收者。抽取滲液以緩解癥狀，避免纖維蛋白沉積而引起胸膜粘連增厚。抽液速度不可過快，首次可抽液400～600ml，以后可逐漸增加，每次抽液量不宜超過1000毫升，以免因胸腔壓力驟減，縱隔移位而引起循環(huán)障礙或休克。每周2～3次。

**5.**激素治療

腎上腺皮質激素與抗結核藥物聯(lián)用，適用于急性結核性滲出性胸膜炎，對消除全身毒性癥狀、促進積液吸收、防止胸膜增厚黏連有積極的治療作用。激素可全身用藥或局部用藥?？煽诜姷乃?，待全身癥狀改善，積液明顯吸收時，撤激素要注意逐漸減量，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。用藥4～6周。