[科普中國(guó)]-急性膽源性胰腺炎

膽道結(jié)石、炎癥等可引起胰管梗阻、胰黏膜屏障受損、胰液外溢、胰腺組織自我消化，形成急性膽源性胰腺炎（ABP）。

病因急性胰腺炎的病因80%以上與膽系疾病和酒精攝入有關(guān)，10%的膽囊結(jié)石患者會(huì)發(fā)生急性胰腺炎，近年來，又認(rèn)識(shí)到膽道微結(jié)石是急性胰腺炎、尤其是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的原因之一，20%～30%的膽石癥患者在病程中會(huì)發(fā)生胰腺炎。因此，膽源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估計(jì)可超過總數(shù)的2/3以上。我國(guó)為膽石癥多發(fā)國(guó)家，急性及急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因主要為膽系疾病。

臨床表現(xiàn)1.癥狀

（1）腹痛 是本病的主要癥狀，起始于上腹部，出現(xiàn)早。典型者常突然感到臍上偏左疼痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加重，呈刀割樣疼痛。疼痛常放射至肩部、肋骨和腰背部。隨著炎癥的擴(kuò)散，腹痛范圍可呈帶狀，或向全腹擴(kuò)散。

（2）惡心和嘔吐 是本病的早期癥狀，幾乎在腹痛的同時(shí)出現(xiàn)。初期發(fā)作較為頻繁，常為噴射狀，內(nèi)容物有食物和膽汁；晚期出現(xiàn)腸麻痹，可嘔吐出糞樣物。

（3）腹脹 是本病的常見癥狀。腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關(guān)系，輕者持續(xù)2～3天，重者可持續(xù)7天以上，常伴有排氣、排便中止。

（4）黃疸 一般較輕，多為阻塞性，但少數(shù)出血壞死型患者，黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能受損的表現(xiàn)。

（5）其他 發(fā)熱、消化道出血、休克等可出現(xiàn)于部分患者。

2.體征

（1）腹部壓痛和腹肌緊張 多數(shù)患者腹部壓痛，以上腹部為主，腹肌多緊張，但其程度不如胃腸穿孔或膽囊穿孔，部分患者有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

（2）休克 部分患者脈搏加快，血壓降低，呼吸加快，面色蒼白，表情淡漠，煩躁不安。

（3）出血征象 外溢的胰液沿組織間隙達(dá)到皮下脂肪，使毛細(xì)血管破裂出血，因而局部皮膚呈青紫色，可見于腰部、前下腹壁或臍周。

（4）腸梗阻及移動(dòng)性濁音 腸梗阻常為麻痹性。腹腔內(nèi)出血、滲出較多時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，血紅蛋白和血細(xì)胞比容增加，二氧化碳結(jié)合力降低。血糖在發(fā)作早期增高，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。急性壞死型血鈣在2～5天開始下降，如果在1.75mmol以下，說明病情較重。血、尿淀粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據(jù)之一。急性胰腺炎患者70%～95%表現(xiàn)為血清淀粉酶增高，24小時(shí)到達(dá)高峰，5天以內(nèi)恢復(fù)正常。 持續(xù)增高12天以上者，表示已有并發(fā)癥。尿淀粉酶增高出現(xiàn)稍遲，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。血清脂肪酶在發(fā)病后24小時(shí)增高。

2.腹腔穿刺

急性壞死型胰腺炎時(shí)，腹腔穿刺?？沙榈交鞚嵋?，且可能見脂肪小滴，并發(fā)感染時(shí)可呈膿性。腹腔液淀粉酶常增高，往往高于血清淀粉酶，且持續(xù)時(shí)間也比血清淀粉酶長(zhǎng)2～4天。

3.腹部平片

急性胰腺炎患者中有2/3可顯示異常。具體表現(xiàn)有：胰腺陰影增大、邊緣不清、密度增高、局限性腸麻痹、橫結(jié)腸截?cái)嗾鳎ㄑ雠P位時(shí)可見結(jié)腸的肝曲、脾曲充氣，而橫結(jié)腸中段無氣）。

4.胸部透視

可見左側(cè)膈肌升高，中等量左胸腔積液，或左下肺不張。

5.B超檢查

可發(fā)現(xiàn)胰腺?gòu)浡阅[脹、增大，輪廓線略呈弧狀膨出，陽性率可達(dá)45%～90%，并可發(fā)現(xiàn)膽道疾患。

6.CT檢查

是現(xiàn)代靈敏的非侵入性診斷方法，70%～90%的患者有不正常表現(xiàn)，如局灶性或彌漫性胰腺增大，密度不均，外形不規(guī)則，胰腺或胰腺周圍液體積聚等。

診斷急性胰腺炎的診斷目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常要結(jié)合臨床、生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查結(jié)果作出綜合判斷。

鑒別診斷早期或水腫型胰腺炎應(yīng)與胃十二指腸潰瘍、急性膽道疾病、腸梗阻及闌尾炎等相鑒別。出血壞死型胰腺炎需與胃十二指腸潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、心肌梗死等相鑒別。通過一些特殊檢查仍不能鑒別時(shí)，應(yīng)作剖腹探查。

并發(fā)癥膽源性胰腺炎比其他原因引起的胰腺炎并發(fā)癥更多。

1.局部并發(fā)癥

有急性膽管炎、胰腺膿腫、假性囊腫、胰腺壞死、大量腹水、門靜脈栓塞、十二指腸梗阻等。

2.全身并發(fā)癥

重癥胰腺炎在病后數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)多種嚴(yán)重全身并發(fā)癥，如呼吸衰竭、胸腔積液、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭、消化道出血、胰性腦病、敗血癥、糖尿病、彌散性血管內(nèi)凝血等。治療1.控制飲食和胃腸減壓

癥狀輕者進(jìn)食少量清淡流食，惡心、嘔吐、腹脹明顯時(shí)，需胃腸減壓。

2.支持療法

靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)，維護(hù)足夠的循環(huán)血容量，補(bǔ)充足夠、全面的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于提高本病療效十分重要。

3.應(yīng)用抗生素

主要是抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，預(yù)防和控制繼發(fā)感染。

4.抗胰酶療法

抑制胰腺分泌的措施均可應(yīng)用。

5.手術(shù)治療

本病的ERCP取石或手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式目前還有爭(zhēng)論。目前的趨勢(shì)是，在積極對(duì)癥、支持療法的基礎(chǔ)上，待患者的急性癥狀緩解后再采取延期手術(shù)。手術(shù)多在急性發(fā)作后7天左右進(jìn)行。但是對(duì)于診斷不肯定和經(jīng)使用各種支持療法病情仍進(jìn)行性惡化者，應(yīng)及時(shí)ERCP取石或手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)膽道病變的不同而選擇。對(duì)于胰腺本身的處理可采用胰腺引流、胰腺切除等術(shù)式。

預(yù)后急性水腫型預(yù)后良好，但如果膽道病變治療不徹底，一次發(fā)作后常有頻繁發(fā)作相隨。出血性壞死型預(yù)后仍較差，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。