[科普中國]-水火燙傷

在古代，一般以火燒傷和湯燙傷者居多，故又稱為水火燙傷、湯潑火傷、火燒傷、湯火瘡、火瘡。現(xiàn)代出現(xiàn)了化學(xué)燒傷、放射性燒傷、電擊傷等。本病的臨床特點是創(chuàng)面局部以紅斑、腫脹、疼痛、水皰、滲出、焦痂為主要表現(xiàn)，嚴重者伴有全身癥狀，若不及時救治或治療不當，可危及生命。本病西醫(yī)也稱為燒傷。

病因病機強熱侵害人體，導(dǎo)致皮肉腐爛而成。強熱主要有火焰、熱水、蒸氣、電流、激光、放射線、化學(xué)物質(zhì)和戰(zhàn)時火器等。輕者僅皮肉損傷；重者除皮肉損傷外，因火毒熾盛，傷津耗液，損傷陽氣，致氣陰兩傷?；蛞蚧鸲厩秩霠I血，內(nèi)攻臟腑，導(dǎo)致臟腑失和，陰陽平衡失調(diào)，重者可致死亡。西醫(yī)認為高溫可直接造成局部組織細胞損害，使之發(fā)生變質(zhì)、壞死，甚至炭化。大面積嚴重燒傷可引起全身性變化，早期可因大量體液丟失和劇烈疼痛引起休克。在體液回吸收期和焦痂脫落期細菌感染可引起膿毒敗血癥。創(chuàng)面修復(fù)愈合可形成大量瘢痕或形成頑固性潰瘍。

臨床表現(xiàn)1.輕度燒傷

面積較小，一般無全身表現(xiàn)，僅有局部皮膚潮紅、腫脹，劇烈疼痛，或水皰。

2.重度燒傷

面積大，多因火毒熾盛，入于營血，甚至內(nèi)攻臟腑而出現(xiàn)嚴重的全身癥狀。病程一般分為3期：

**（1）早期（休克期）**往往發(fā)生在燒傷后48小時內(nèi)，主要為體液大量滲出和劇烈疼痛引起。表現(xiàn)為全身或局部出現(xiàn)反應(yīng)性水腫，創(chuàng)面出現(xiàn)水皰、焦痂和大量體液滲出?；颊邿┰瓴话?，口渴喜飲，呼吸短促，尿少或惡心嘔吐。嚴重者出現(xiàn)面色蒼白，身疲肢冷，淡漠嗜睡，呼吸氣微，體溫不升，血壓下降，脈微欲絕或微細而數(shù)等傷津氣脫、亡陰亡陽的危候。

**（2）中期（感染期）**燒傷后熱毒熾盛，體表大面積創(chuàng)面存在，全身抵抗力下降，火毒內(nèi)陷（細菌入侵感染），內(nèi)攻臟腑，癥見壯熱煩渴，寒戰(zhàn)，躁動不安，口干唇燥，呼吸淺快，甚則神昏譫語，皮膚發(fā)斑，吐血衄血，四肢抽搐，納呆，腹脹便秘，小便短赤。舌紅或紅絳而干，苔黃或黃糙，或黑苔，或舌光無苔，脈洪數(shù)或弦數(shù)等。此時創(chuàng)面出現(xiàn)壞死斑或出血點，膿腐增，膿液黃稠腥臭或淡黃稀薄，或呈綠色。有焦痂者，焦痂軟化潮濕，或痂下積膿。

以上癥狀多發(fā)生在3個時期，一是傷后3～7天的體液回流期，隨著組織間液返回血管，火毒內(nèi)陷（細菌進入血循環(huán)）；二是燒傷后2-4周焦痂自溶脫痂期，大量焦痂脫落，出現(xiàn)新鮮創(chuàng)面，創(chuàng)面繼發(fā)感染；三是燒傷1個月后恢復(fù)期，患者體質(zhì)消耗嚴重，氣陰兩傷，正氣虛損，抵抗力低下，火熱余毒乘虛內(nèi)陷臟腑。

**（3）后期（修復(fù)期）**邪退正虛，患者形體消瘦，神疲乏力，面白無華，納谷不香，腹脹便溏，口渴心煩，低熱，盜汗，口干少津。舌紅或淡紅，或舌光無苔，脈細或細弱無力。此期創(chuàng)面基本愈合，深Ⅱ度燒傷愈合后，留有輕度瘢痕。Ⅲ度燒傷愈合后產(chǎn)生大量瘢痕或畸形愈合；若創(chuàng)面較大時，如不經(jīng)植皮，多難愈合，有時可形成頑固性潰瘍。

3.燒傷面積的計算

（1）燒傷面積估計

1）中國九分法此法將成人體表面積分為11個9等份。其中，頭面頸部為9%，雙上肢為2個9%（即18%），軀干前后（各占13%）及會陰（占1%）為3個9%，雙下肢包括臀部為5個9%+1%（46%）。

2）手掌法傷員五指并攏時手掌的面積，占其體表面積的1%。此法計算簡便，常用于小面積或散在的燒傷面積估算。

3）小兒燒傷面積估算法在各個不同年齡期的嬰兒和兒童，身體各部體表百分比亦不同。其特點是頭大肢小，年齡越小，頭部相對面積越大，而下肢體表面積越小，其他部位相對體表面積與成人大致相同，計算公式如下：

頭面頸=9%+（12—年齡）%

雙下肢=46%—（12—年齡）%

（2）燒傷深度估計

燒傷深度一般采用三度四分法，即Ⅰ度、Ⅱ度（又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度）、Ⅲ度燒傷。

（3）傷情分類

1）輕度燒傷總面積在10%（兒童5%）以下的Ⅱ度燒傷。

2）中度燒傷總面積在11%～30%（兒童6%～15%）之間的Ⅱ度燒傷，或10%（兒童5%）以下的Ⅲ度燒傷。

3）重度燒傷總面積在31%～50%或Ⅲ度燒傷在11%～20%（小兒總面積在15%～25%或Ⅲ度在5%～10%之間的燒傷）。如果燒傷面積未達到此標準，但有下列情況之一者也屬重度燒傷：①全身情況較差或已休克；②合并其他嚴重創(chuàng)傷或化學(xué)中毒；③重度呼吸道燒傷；④頭、面、頸、手、會陰部燒傷。⑤特重燒傷總面積在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上（小兒總面積在25%以上或Ⅲ度燒傷面積在10%以上）之間。

檢查重度燒傷早期，體液丟失，血液濃縮時，血常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞壓積明顯增高，尿比重增高；代謝性酸中毒時，二氧化碳結(jié)合力降低，非蛋白氮升高，有條件時可查血氣分析，以及血清Na+、K+、CL-的測定，以確定有否酸中毒；膿毒敗血癥時，白細胞總數(shù)常在10×10/L～25×10/L之間，中性粒細胞達85%以上，并可見中性核左移及中毒顆粒。血培養(yǎng)陽性時有助于診斷；膿液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗有助于確定致病菌種類，可針對性地選擇抗毒素。

治療小面積輕度燒傷，可單用外治法；大面積重度燒傷，必須內(nèi)外兼治，中西醫(yī)結(jié)合治療。內(nèi)治原則以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為主。外治在于正確處理燒傷創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔，預(yù)防和控制感染，促進愈合。深Ⅱ度創(chuàng)面要爭取和促進痂下愈合，減少瘢痕形成；Ⅲ度創(chuàng)面早期保持焦痂完整干燥，爭取早期切痂植皮，縮短療程。

1.辯證論證

（1）內(nèi)治

1）火毒傷津證

證候：壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或舌光無苔，脈洪數(shù)或弦細數(shù)。治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥：黃連解毒湯、銀花甘草湯、犀角地黃湯或清營湯加減?？诟缮跽呒吁r石斛、天花粉；便秘加生大黃；尿赤加白茅根、淡竹葉等。

2）陰傷陽脫證

證候：神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不升反低，尿少，全身或局部水腫，創(chuàng)面大量液體滲出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩無苔，脈微欲絕或虛大無力等。治法：回陽救逆，益氣護陰。方藥：四逆湯、參附湯合生脈散加味。冷汗淋漓加煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、白芍、炙甘草。

3）火毒內(nèi)陷證

證候：壯熱不退，口干唇燥，躁動不安，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或焦干起刺，脈弦數(shù)等。若火毒傳心，可見煩躁不安，神昏譫語；若火毒傳肺，可見呼吸氣粗，鼻翼翕動，咳嗽痰鳴，痰中帶血；若火毒傳肝，可見黃疸，雙目上視，痙攣抽搐；若火毒傳脾，可見腹脹便結(jié)，便溏粘臭，惡心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；若火毒傳腎，可見浮腫，尿血或尿閉。治法：清營涼血解毒。方藥：清營湯或黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。神昏譫語者，加服安宮牛黃丸或紫雪丹；氣粗咳喘加生石膏、知母、貝母、桔梗、魚腥草、桑白皮、鮮蘆根；抽搐加羚羊角粉、鉤藤、石決明；腹脹便秘、惡心嘔吐加大黃、玄明粉、枳實、厚樸、大腹皮、木香；嘔血、便血加地榆炭、側(cè)柏炭、槐花炭、白芨、三七、藕節(jié)炭；尿少或尿閉加白茅根、車前子、淡竹葉、澤瀉；血尿加生地、大小薊、黃柏炭、琥珀等。

4）氣血兩虛證

證候：疾病后期，火毒漸退，低熱或不發(fā)熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色無華，食欲不振，自汗、盜汗；創(chuàng)面肉芽舌淡，愈合遲緩；舌淡，苔薄白或薄黃，脈細弱。治法：補氣養(yǎng)血，兼清余毒。方藥：托里消毒散或八珍湯加金銀花、黃芪。食欲不振加神曲、麥芽、雞內(nèi)金、薏苡仁、砂仁。

5）脾虛陰傷證

證候：疾病后期?；鸲疽淹?，脾胃虛弱，陰津耗損。面色萎黃，納呆食少，腹脹便溏，口干少津，或口舌生糜；舌暗紅而干，苔花剝或光滑無苔，脈細數(shù)。治法：補氣健脾，益胃養(yǎng)陰。方藥：益胃湯合參苓白術(shù)散加減。

（2）外治

1）清創(chuàng)術(shù)嚴格遵守無菌操作，盡量清除創(chuàng)面感染。重癥患者一般在冬眠下進行。并發(fā)休克者，待休克糾正后施行。清創(chuàng)前可先注射鎮(zhèn)靜止痛劑。修剪創(chuàng)面處毛發(fā)和過長的指甲，然后用37度左右的消毒生理鹽水、1‰新潔爾滅或2‰黃柏液等沖洗創(chuàng)面，輕輕抹去沾附物，修去失去活力的表皮，剪開大水皰，直至創(chuàng)面清潔。創(chuàng)周皮膚用碘伏或1‰新潔爾滅消毒。清創(chuàng)后肌注破傷風抗毒素1500IU，重傷患者2周后再次注射1次。

2）初期根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位、深淺，選用不同方法。一般肢體部位及中小面積的燒傷創(chuàng)面多采用包扎療法；頭面、頸部、會陰部和大面積創(chuàng)面多采用暴露療法。

小面積Ⅰ、Ⅱ燒傷可外涂京萬紅燙傷藥膏、清涼膏、紫草膏等，暴露或包扎；或用地榆粉、大黃粉各等份，麻油調(diào)敷后包扎，隔日換藥1次。

較大面積的Ⅱ燒傷，皮膚無破損者，抽出皰內(nèi)液體；水皰完整或水皰已破者，剪去破損外皮，外用濕潤燒傷膏；或用液體石蠟100ml加慶大霉素80萬U，調(diào)勻后外涂，每日數(shù)次。

Ⅲ度燒傷可外涂碘伏，保持焦痂干燥，防止感染。全身情況好者，于3～6天后分批多次切痂及植皮，或保痂開窗植皮；傷員情況及條件不允許切痂植皮時，可采用“蠶食脫痂”法，于傷后2～3周左右痂下自溶時，分批分區(qū)剪去痂皮并植皮；亦可外用水火燙傷膏、創(chuàng)灼膏等脫痂。

3）中期創(chuàng)面感染者，可根據(jù)創(chuàng)面大小、感染性質(zhì)（一般細菌感染、綠膿桿菌感染或真菌感染）的不同，采用不同的外用藥和方法。一般小面積感染創(chuàng)面可外用黃連膏、紅油膏、生肌玉紅膏外敷。亦可用綿白糖（量要大，因細菌在高滲環(huán)境下無法生存）加九一丹少許直接外用，每日包扎換藥1次；較大面積的感染創(chuàng)面滲液較多，可選用2%黃柏液濕敷；痂下積膿者，創(chuàng)面有綠色膿液，可用10%甲磺滅膿、1%慶大霉素紗布濕敷。

4）后期腐脫新生時，用生肌白玉膏、生肌玉紅膏或生肌散外敷。

2.其他療法

（1）現(xiàn)場急救

迅速消除致傷原因，脫離現(xiàn)場。

（2）西醫(yī)治療原則

西醫(yī)治療輕度燒傷主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染；對大面積重度燒傷，則采取局部治療和全身治療并重的原則。燒傷后著重防治低血容量休克，盡快給予輸液以恢復(fù)血容量，并給予營養(yǎng)支持，糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂。合理應(yīng)用抗生素防治感染，一般首選青霉素和第二代、第三代頭孢菌素等，或根據(jù)創(chuàng)面膿液細菌培養(yǎng)選用足量敏感的抗生素。對創(chuàng)面處理多采用暴露療法，局部應(yīng)用抗菌藥物。Ⅲ度燒傷多采用切痂植皮術(shù)等治療。

預(yù)防1.加強安全教育，正確使用易燃、易爆等危險物品。

2.在家庭或幼兒園，開水、熱粥、熱湯要放好，勿被小兒弄翻。

3.大面積燒傷患者住院后實施無菌隔離1～2周，病室要定時通風，保持干燥，限制人員進出，接觸患者的敷料、被單、物品等注意滅菌。

4.精心護理，勤翻身，防止創(chuàng)面長期受壓，保持痂皮干燥和完整。

5.鼓勵患者進食，可以綠豆湯、西瓜汁、水果露等代茶頻服；多食新鮮蔬菜、水果、蛋、肉類。禁忌辛辣、肥膩、魚腥之品。