[科普中國(guó)]-特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥

特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退（IHH）是下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）缺乏引起的性腺發(fā)育不全，可伴有嗅覺缺失或減退（又稱Kallmann綜合征）。在家族性患者中，同一家系可存在伴有嗅覺異常和嗅覺正常兩種類型的患者。男：女為4～5:1。

病因IHH至少有3種不同的遺傳方式。

1.與常染色體顯性遺傳一致。

2.常染色體隱性遺傳。

3.X-連鎖遺傳。

臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者是因?yàn)榈搅饲啻浩谀挲g無性發(fā)育而求醫(yī)，少數(shù)患者有過青春期啟動(dòng)，但是中途發(fā)生停滯，性成熟過程未能如期完成，這些患者的睪丸容積較大，可達(dá)到青春期Ⅱ期或Ⅲ期的水平。約90%的患者的喉結(jié)小，陰毛和腋毛缺如，少數(shù)患者可有少量陰毛生長(zhǎng)（Tanner陰毛Ⅱ期）。80%的患者骨齡落后于實(shí)際年齡。40%有嗅覺缺失或嗅覺減退。20%有男子乳腺增生?？捎行￡幥o、隱睪和輸精管缺如。還可伴發(fā)其他軀體或器官異常，如面顱中線畸形：兔唇、腭裂、腭弓高尖和舌系帶短。神經(jīng)系統(tǒng)異常：神經(jīng)性耳聾、眼球運(yùn)動(dòng)或視力異常、紅綠色盲、小腦共濟(jì)失調(diào)、手足連帶運(yùn)動(dòng)和癲癇。肌肉骨骼系統(tǒng)異常：骨質(zhì)疏松、肋骨融合、第4掌骨短、指骨過長(zhǎng)和弓形足。其他系統(tǒng)異常：皮膚牛奶咖啡斑。腎發(fā)育不全或畸形、先天性心血管病。身高一般正常，少數(shù)患者身材矮小,肥胖，智力正常。

檢查1.血清性激素水平低于正常，LH和FSH水平正常低限或低于正常。

2.GnRH興奮試驗(yàn)無論是男性或女性患者，LH的分泌反應(yīng)一般是減低的，少數(shù)患者完全無反應(yīng)或反應(yīng)正常。同一患者的LH反應(yīng)可以和FSH反應(yīng)不一致。

3.血清PRL基礎(chǔ)水平正常，PRL對(duì)促甲狀腺激素釋放激素（TRH）和氯丙嗪興奮試驗(yàn)的反應(yīng)一般正常，少數(shù)反應(yīng)減低或過強(qiáng)。

4.患者的甲狀腺功能（TT4，TT3，F(xiàn)T4，F(xiàn)T3和TSH）正常，TRH興奮TSH試驗(yàn)一般反應(yīng)正常，ACTH和皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律正常，皮質(zhì)醇對(duì)ACTH興奮的反應(yīng)正常。

5.尿濃縮功能正常。

6.陽性家族史的患者應(yīng)盡可能進(jìn)行常染色體檢查，做家系分析。

7.檢查嗅覺、紅、綠色盲等。

診斷IHH的診斷有相當(dāng)大的難度，對(duì)可疑的IHH患者要詳細(xì)采集病史，了解宮內(nèi)和幼年生長(zhǎng)發(fā)育的情況，是否存在生長(zhǎng)停滯。一般地說，IHH的生長(zhǎng)停滯相對(duì)較輕，身高基本上在同齡兒童正常身高的范圍以內(nèi)，但是，由于性激素長(zhǎng)期處于低水平，過了青春期年齡的患者四肢生長(zhǎng)過度，形成類無睪體型(下部量>上部量，指距>身高)。有陽性家族史的患者應(yīng)盡可能進(jìn)行家系分析。體格檢查要特別檢查嗅覺，有嗅覺缺失或嗅覺減退者病情較嚴(yán)重。一部分患者可能有紅、綠色盲，腭裂和(或)兔唇等中線發(fā)育畸形，其他發(fā)育異?？梢娪谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、骨骼和腎臟等，智力一般正常。兒童期陰莖小，睪丸可能下降不全。青春期年齡后沒有性發(fā)育的征象。骨齡落后于實(shí)際年齡。腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)在6～8歲時(shí)如期啟動(dòng)。血清促性腺激素和性激素仍處于青春期前的低水平，GH水平正常。當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)檢查仍不足以確定診斷時(shí)，則需要長(zhǎng)期的追隨觀察，超過18歲仍無青春期啟動(dòng)者可診斷為IHH。

鑒別診斷1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

鞍上腫瘤（顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、膠質(zhì)瘤、星狀細(xì)胞瘤、脊索瘤等）、肉芽腫（組織細(xì)胞增生癥X、結(jié)節(jié)病、結(jié)核等）、腦積水、腦外傷和頭部放療都可以引起性幼稚和生長(zhǎng)停滯。大多有顱壓增高、尿崩癥、MRI示占位病變。

2.X-連鎖先天性腎上腺皮質(zhì)增生和低促性腺激素性性腺功能減退癥（X-LCAH&HH）

X-連鎖隱性遺傳，病因是DAX1基因突變或缺失。臨床特點(diǎn)是腎上腺皮質(zhì)激素缺乏，幼年出現(xiàn)嚴(yán)重失鹽癥狀，如經(jīng)及時(shí)治療，可生存到青春期，但無青春期性發(fā)育，LH、FSH和性激素水平低。

3.孤立性LH缺乏癥

又稱能生育的宦官綜合征。病因主要是LHβ-亞單位基因突變，少數(shù)是下丘腦腫瘤引起。

4.孤立性FSH缺乏癥

病因是FSHβ-亞單位基因突變。

5.垂體性侏儒

往往同時(shí)存在生長(zhǎng)激素（GH）和促性腺激素缺乏，病因通常是在下丘腦。家族性患者是常染色體隱性遺傳或X-連鎖遺傳，有多種垂體激素缺乏。散發(fā)性患者與臀位產(chǎn)、宮內(nèi)或新生兒窘迫和（或）垂體柄畸形有關(guān)。

6.體質(zhì)性青春期延遲

臨床表現(xiàn)與IHH非常相似，但無嗅覺缺失和隱睪。GnRH興奮試驗(yàn)LH峰值≥8U/L或LH增加值≥5U/L往往提示是體質(zhì)性青春期延遲。

7.功能性促性腺激素缺乏

慢性全身性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良可伴有青春期延遲，原因是功能性促性腺激素分泌缺乏。

治療1.性激素替代治療

性激素替代治療是IHH的基本治療措施。性激素替代治療的目的是促進(jìn)第二性征的發(fā)育和維持性功能。替代治療的原則是模擬正常的青春期過程，替代治療的性激素劑量要從小量開始，以避免骨骺過早閉合導(dǎo)致矮身材。約在1年后增量至成人常規(guī)劑量，持續(xù)3～4年。

2.誘導(dǎo)精子發(fā)生或排卵治療

對(duì)IHH患者首先用性激素替代治療，當(dāng)他們有生育的要求時(shí)，再用促性腺激素，或GnRH脈沖泵治療。先前的性激素替代治療不會(huì)影響后來誘導(dǎo)精子發(fā)生或排卵治療的療效。

預(yù)后病因不同治療不同患者的預(yù)后可以不同，需要注意長(zhǎng)期激素替代治療的副作用。