[科普中國]-腺病毒性肺炎

腺病毒肺炎多發(fā)群體，腺病毒一般通過呼吸道傳染。在集體兒童機(jī)構(gòu)中往往同時發(fā)生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。人群血清學(xué)研究說明，生后最初數(shù)月常存留從母體傳遞的腺病毒特異抗體，此后一直到2歲抗體缺乏，2歲以后才逐漸增加。這與腺病毒肺炎80%發(fā)生在7～24月嬰幼兒的臨床觀察完全符合。值得注意的是當(dāng)?shù)馗髂挲g組易感人群數(shù)量越多，發(fā)生腺病毒呼吸道感染的人數(shù)就多，而嬰幼兒發(fā)生腺病毒肺炎的機(jī)會也越大。腺病毒肺炎在我國北方多見于冬春兩季，夏、秋季僅偶見，在廣州的高流行年則多見于秋季。這類肺炎在北京約占病毒性肺炎的20%～30%。

病因已知腺病毒有41個血清型別，其中很多與人類上、下呼吸道感染密切有關(guān)。從我國北方和南方各地住院病兒的病原學(xué)觀察，均證明3型和7型腺病毒為腺病毒肺炎的主要病原。從咽拭子、糞便或死后肺組織可以分離出病毒，恢復(fù)期血清抗體滴度較早期（發(fā)病5～10天或更早）上升4倍以上。在一部分麻疹并發(fā)肺炎的嚴(yán)重病例，也得到同樣的病原學(xué)檢查結(jié)果。北京等地還發(fā)現(xiàn)11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的較常見的病原（兒科研究所，1964～1966）。此外，21、14及1、2、5、6等型亦在我國大陸逐漸出現(xiàn)，臺灣則以1、2、5、6型為主。最近白求恩醫(yī)大對1976～1988年分離的3、7型腺病毒，進(jìn)行了基因組型的分析，證明7b多導(dǎo)致重癥肺炎。

腺病毒是DNA病毒，主要在細(xì)胞核內(nèi)繁殖，耐溫、耐酸、耐脂溶劑的能力較強，除了咽、結(jié)合膜及淋巴組織外，還在腸道繁殖。可根據(jù)其對特殊動物紅細(xì)胞的凝集能力分為3組，容易引起嬰幼兒肺炎的3、7、11、14、21這一組，均能凝集猴紅細(xì)胞。

臨床表現(xiàn)本癥根據(jù)呼吸系和中毒癥狀分為輕癥及重癥。熱型不一致，多數(shù)稽留于39～40℃以上不退，其次為不規(guī)則發(fā)熱，弛張熱較少見。輕癥一般在7～11日體溫驟降，其他癥狀也較快消失，唯肺部陰影則需2～6周才能完全吸收。重癥病例于第5～6病日以后每有明顯嗜睡，面色蒼白發(fā)灰，肝腫大顯著，喘憋明顯，肺有大片實變，部分病例有心力衰竭、驚厥、半昏迷?；謴?fù)者于第10～15日退熱，驟退與漸退者各占半數(shù)，有時驟退后尚有發(fā)熱余波，經(jīng)1～2日后再下降至正常。肺部病變的恢復(fù)期更長，需1～4月之久，3～4個月后尚不吸收者多有肺不張，日后可能發(fā)展成支氣管擴(kuò)張。我們曾對3、7型腺病毒肺炎經(jīng)過1～5年隨訪，30.1%有慢性肺炎、肺不張及個別支氣管擴(kuò)張。

檢查1.實驗室檢查

白細(xì)胞總數(shù)在早期（第1～5日）大都減少或正常，約62%病例在10×109/L（10000/mm3）以下，36%在（10～15）×109/L（10000～15000/mm3），分類無何特殊改變，晚期白細(xì)胞數(shù)值與早期類似，唯有繼發(fā)細(xì)菌感染時才升高。血涂片檢查，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶及四唑氮藍(lán)染色，一般較正常小兒或細(xì)菌性肺炎患兒為低，雖白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)15000，但白細(xì)胞堿性磷酸酶指數(shù)仍明顯降低。部分病兒血清冷凝集試驗可為陽性。發(fā)熱期間部分病例尿檢查有少量蛋白。表現(xiàn)腦膜刺激癥狀的患兒中，腦脊液檢查一般正常。

2.X線檢查

X線形態(tài)與病情、病期有密切關(guān)系。肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)。肺部實變多在發(fā)病第3～5天開始出現(xiàn)，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見。發(fā)病后6～11天，其病灶密度隨病情發(fā)展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合。與大葉肺炎不同之處是，本病的病變不局限于某個肺葉。病變吸收大多數(shù)在第8～14天以后。有時若病變繼續(xù)增多、病情增重，應(yīng)疑有混合感染。肺氣腫頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側(cè)彌漫性肺氣腫或病灶周圍性肺氣腫1/6病例可有胸膜改變，多在極期出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，或有積液。

診斷應(yīng)根據(jù)流行情況，結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。典型嬰幼兒腺病毒肺炎早期與一般細(xì)菌性肺炎不同之處為：

1.大多數(shù)病例起病時或起病不久即有持續(xù)性高熱，經(jīng)抗生素治療無效；

2.自第3～6病日出現(xiàn)嗜睡、萎靡等神經(jīng)癥狀，嗜睡有時與煩躁交替出現(xiàn)，面色蒼白發(fā)灰，肝腫大顯著，以后易見心力衰竭、驚厥等合并癥。上述癥狀提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系統(tǒng)也受影響；

3.肺部體征出現(xiàn)較遲，一般在第3～5病日以后方出現(xiàn)濕性啰音，病變面積逐漸增大，易有叩診濁音及呼吸音減低，喘憋于發(fā)病第二周日漸嚴(yán)重；

4.白細(xì)胞總數(shù)較低，絕大多數(shù)病兒不超過12×109/L（12000/mm3），中性粒細(xì)胞不超過70%，中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶及四唑氮藍(lán)染色較化膿性細(xì)菌感染時數(shù)值明顯低下，但如并發(fā)化膿性細(xì)菌感染則又上升；

5.X線檢查肺部可有較大片狀陰影，以左下為最多見。總之，在此病流行季節(jié)遇有嬰幼兒發(fā)生較嚴(yán)重的肺炎，且X線和血象也比較符合時，即可作出初步診斷。有條件的單位，可進(jìn)行病毒的快速診斷。目前可進(jìn)行免疫熒光技術(shù)（間接法較直接法更為適用）、酶聯(lián)免疫吸附試驗及特異性IgM測定，唯此三種方法均不能對腺病毒進(jìn)行分型，是其不足之處。而常規(guī)咽拭子病毒分離及雙份血清抗體檢查，只適用于實驗室作為回顧診斷。

治療1.抗病毒藥物

以三氮唑核苷治療腺病毒肺炎，滴鼻效果不明顯；改用靜脈和/或肌注，在早期病例較對照組為優(yōu)，晚期病例則效果不明顯（北京兒童醫(yī)院與醫(yī)科院藥物研究所，1978～1980）；霧化吸入治療的研究有待進(jìn)行。

2.注意繼發(fā)細(xì)菌感染的防治

如初步斷定有繼發(fā)感染即應(yīng)積極治療，例如金黃色葡萄球菌感染用新型青霉素、先鋒霉素等；大腸桿菌用氨基芐青霉素等治療。

3.用氯丙嗪、異丙嗪等鎮(zhèn)靜、解痙、止喘。

4.用洋地黃劑控制心力衰竭。

5.輸血、輸血漿或應(yīng)用丙種球蛋白

可能起到支持作用。

6.正確輸氧及輸液

如處理恰當(dāng)，能幫助病兒渡過極期。

7.腎上腺皮質(zhì)激素

曾試用于早期病人，未見療效；但遇明顯呼吸道梗阻、嚴(yán)重中毒癥狀（驚厥、昏迷、休克、40.6℃以上的持續(xù)高熱等）則宜靜脈應(yīng)用暫短的激素療法。

8.特異馬血清治療

1961～1964年對抗3、7型腺病毒馬血清臨床療效進(jìn)行了觀察，結(jié)論不一。1973年后對此血清又改進(jìn)了工藝，提高了效價，在吉林、黑龍江等省應(yīng)用，認(rèn)為具有降溫快、癥狀消失早、后遺少的作用，取得了較好的療效（白求恩醫(yī)大兒科及長春生物制品研究所等）。但1976年以后幾年的制品較易引起血清病。

9.在恢復(fù)期中

如肺部體征消失遲緩，宜作物理治療。

預(yù)防3、4、7型腺病毒口服減毒活疫苗經(jīng)國外小規(guī)模應(yīng)用已證明有預(yù)防效果，但尚未大規(guī)模生產(chǎn)和應(yīng)用。流行期間，特別在病房，應(yīng)盡力隔離，以預(yù)防交叉感染；在地段工作中多做嬰幼兒上感的家庭治療，在托幼機(jī)構(gòu)要特別注意早期隔離及避免患感冒的保育員繼續(xù)擔(dān)任護(hù)理工作，以減少傳播機(jī)會。