[科普中國(guó)]-慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）是以周?chē)窠?jīng)近端慢性脫髓鞘為主要病變的自身免疫性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病，屬于慢性獲得性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（ADP），是CADP最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，呈慢性進(jìn)展或緩解－復(fù)發(fā)病程，大部分患者對(duì)免疫治療反應(yīng)良好。

病因本病的病因不清。目前公認(rèn)急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）與感染性前驅(qū)疾病有關(guān)，最常見(jiàn)的是上呼吸道感染疾?。ú《拘曰蚣?xì)菌性）和胃腸道炎性疾?。漳c彎曲菌），而CIDP的病因?qū)W研究并未提示與前驅(qū)感染的關(guān)系。CIDP患者相關(guān)病毒細(xì)菌的檢出率也很低。當(dāng)然這也可能由于CIDP起病隱匿，不好確定前驅(qū)感染與癥狀出現(xiàn)的時(shí)間有關(guān)，或者由于CIDP的發(fā)病率比AIDP低很多，且診斷困難，相對(duì)較少的流行病學(xué)資料尚不足證實(shí)前驅(qū)疾病與CIDP的關(guān)系。

臨床表現(xiàn)本病可主要見(jiàn)于成人，兒童也可患病，發(fā)病高峰年齡在40～60歲。起病較隱襲或呈亞急性病程，病前很少前驅(qū)感染，自然病程包括階梯式進(jìn)展、穩(wěn)定進(jìn)展和緩解-復(fù)發(fā)三種形式。進(jìn)展期數(shù)月至數(shù)年，平均3個(gè)月，起病6個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)展過(guò)程超過(guò)8周，可與GBS鑒別。

1.CIDP經(jīng)典型

見(jiàn)于各年齡段，40～60歲多見(jiàn)，男女發(fā)病比率相近。較少有明確的前驅(qū)感染史。慢性起病，癥狀進(jìn)展在8周以上，但有16%的患者呈亞急性起病，癥狀進(jìn)展較快，在4～8周內(nèi)即達(dá)高峰，且對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)敏感，這部分患者目前仍?xún)A向歸類(lèi)于CIDP而非AIDP。CIDP癥狀局限于周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為：

（1）腦神經(jīng)異常小部分患者會(huì)出現(xiàn)面癱或眼肌麻痹，支配延髓肌的腦神經(jīng)偶可累及，可出現(xiàn)構(gòu)音障礙，吞咽困難。

（2）肌無(wú)力大部分患者出現(xiàn)肌無(wú)力，可累及四肢的近端和遠(yuǎn)端，但以近端肌無(wú)力為突出特點(diǎn)。典型的無(wú)力表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性的近端和遠(yuǎn)端肢體無(wú)力，一般由雙下肢起病，自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展；呼吸肌受累較少見(jiàn)。

（3）感覺(jué)障礙大部分患者表現(xiàn)為四肢麻木，部分伴疼痛?？捎惺痔住⒁m套樣針刺覺(jué)減退，還可有深感覺(jué)減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。但感覺(jué)查體客觀(guān)的感覺(jué)障礙一般不突出。

（4）腱反射異常腱反射減弱或消失，甚至正常肌力者的腱反射減弱或消失。

（5）自主神經(jīng)功能障礙可表現(xiàn)為體位性低血壓、括約肌功能障礙及心律失常等。少數(shù)患者出現(xiàn)Horner征、陽(yáng)痿、尿失禁、視盤(pán)水腫、視力下降等。約5%的CIDP患者可同時(shí)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，脫髓鞘性病變可見(jiàn)于大腦和小腦，類(lèi)似多發(fā)性硬化，免疫治療后中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦部影像學(xué)改變可消失。

2.CIDP變異型

（1）純運(yùn)動(dòng)型選擇性累及運(yùn)動(dòng)纖維，傳導(dǎo)阻滯較常見(jiàn)，對(duì)靜脈免疫球蛋白反應(yīng)較激素好。

（2）感覺(jué)CIDP或慢性感覺(jué)性脫髓鞘性神經(jīng)病以肢體末端感覺(jué)障礙起病，甚至出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，雖然只有感覺(jué)癥狀，但電生理提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度存在典型CIDP的運(yùn)動(dòng)纖維受損，隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)受累的癥狀。

（3）輕型肌力通常是正常的，癥狀包括遠(yuǎn)端麻木、麻刺或無(wú)力，隨著病程延長(zhǎng)可進(jìn)展。

**（4）多灶型（多灶性獲得性脫髓鞘性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。?*臨床表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)病，受累神經(jīng)存在傳導(dǎo)阻滯，存在感覺(jué)損害的證據(jù)，激素反應(yīng)好。

**（5）遠(yuǎn)端型（遠(yuǎn)端獲得性脫髓鞘性對(duì)稱(chēng)性神經(jīng)病）**近端肌力不受累，未發(fā)現(xiàn)單克隆蛋白，且治療反應(yīng)與經(jīng)典型CIDP類(lèi)似。

（6）慢性免疫性感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)根病臨床表現(xiàn)為感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和大纖維性感覺(jué)缺失。電生理檢查軀體感覺(jué)誘發(fā)電位提示感覺(jué)神經(jīng)根受累，但神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。其組織學(xué)模式與CIDP類(lèi)似。[1]

檢查1.電生理檢查

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定提示周?chē)窠?jīng)存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散對(duì)診斷脫髓鞘病變更有價(jià)值。通常選擇一側(cè)的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)進(jìn)行測(cè)定。神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果必須與臨床表現(xiàn)相一致。電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)至少要有2根神經(jīng)均存在下述參數(shù)中的至少1項(xiàng)異常：①遠(yuǎn)端潛伏期較正常值上限延長(zhǎng)50%以上；②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常值下限下降30%以上；③F波潛伏期較正常值上限延長(zhǎng)20%以上[當(dāng)遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）負(fù)相波波幅較正常值下限下降20%以上時(shí)，則要求F波潛伏期延長(zhǎng)50%以上]或無(wú)法引出F波；④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯：周?chē)窠?jīng)常規(guī)節(jié)段近端與遠(yuǎn)端比較，CMAP負(fù)相波波幅下降50%以上；⑤異常波形離散：周?chē)窠?jīng)常規(guī)節(jié)段近端與遠(yuǎn)端比較CAMP負(fù)相波時(shí)限增寬30%以上。當(dāng)CMAP負(fù)相波波幅不足正常值下限20%時(shí)，檢測(cè)傳導(dǎo)阻滯的可靠性下降。

（2）感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)可以有感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和（或）波幅下降。

（3）針電極肌電圖通常正常，繼發(fā)軸索損害時(shí)可出現(xiàn)異常自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬和波幅增高，以及運(yùn)動(dòng)單位丟失。

2.腦脊液檢查

典型的腦脊液改變?yōu)榈鞍?細(xì)胞分離，及蛋白含量增高，而細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；騼H輕度升高，蛋白含量波動(dòng)較大，通常在0.75～2.0g/L，部分患者可出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，24小時(shí)鞘內(nèi)IgG合成率增高。

3.神經(jīng)活檢

懷疑本病但電生理檢查結(jié)果與臨床不符時(shí)，需要行神經(jīng)活體組織檢查。腓腸神經(jīng)活檢主要病理改變：有髓神經(jīng)纖維出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘，軸索變性，施萬(wàn)細(xì)胞增生并形成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，單核細(xì)胞浸潤(rùn)等,此改變并非CIDP特異性標(biāo)志。還可以除外血管炎性周?chē)窠?jīng)病和遺傳性周?chē)窠?jīng)病。神經(jīng)活體組織檢查還由于活檢的腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)為遠(yuǎn)端感覺(jué)神經(jīng)，而CIDP最顯著的病變位于神經(jīng)根和近端的運(yùn)動(dòng)纖維，因此周?chē)窠?jīng)活檢對(duì)CIDP的診斷陽(yáng)性結(jié)果在60%左右。

4.MRI檢查

MRI可以發(fā)現(xiàn)近端神經(jīng)或神經(jīng)根增粗，強(qiáng)化有助于發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變。[2]

診斷CIDP的診斷主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和符合脫髓鞘性損害的神經(jīng)電生理改變、腦脊液改變和神經(jīng)活檢提示脫髓鞘和髓鞘再生支持該診斷，典型的CIDP對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療反應(yīng)良好，療效觀(guān)察結(jié)果也可被用于鑒別診斷。

根據(jù)《中國(guó)2010年慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診療指南》，CIDP的診斷目前仍為排除性診斷，符合以下條件的可考慮該病：

1.癥狀進(jìn)展超過(guò)8周，慢性進(jìn)展或緩解－復(fù)發(fā)；

2.臨床表現(xiàn)：不同程度的肢體無(wú)力，多數(shù)呈對(duì)稱(chēng)性，少數(shù)為非對(duì)稱(chēng)性，近端和遠(yuǎn)端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有深、淺感覺(jué)異常；

3.腦脊液：蛋白－細(xì)胞分離；

4.電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散；

5.神經(jīng)活檢：除外其他原因引起的周?chē)窠?jīng)?。?/p>

6.糖皮質(zhì)激素治療有效。

鑒別診斷1.多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。∕MN）

MMN是僅累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病，主要表現(xiàn)為以肢體遠(yuǎn)端肌肉開(kāi)始的非對(duì)稱(chēng)性無(wú)力，以上肢為主，不伴感覺(jué)減退；部分患者血清GM1抗體增高，腦脊液蛋白水平和細(xì)胞計(jì)數(shù)通常正常；電生理為多個(gè)非嵌壓部位出現(xiàn)不完全性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯。MMN一般對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇療效不佳，可用免疫球蛋白和環(huán)磷酰胺治療。

2.復(fù)發(fā)型GBS

極少見(jiàn)，1個(gè)月內(nèi)進(jìn)展至高峰，而CIDP平均為3個(gè)月；另外，復(fù)發(fā)型GBS多有前驅(qū)感染史，常見(jiàn)面神經(jīng)麻痹和呼吸肌受累，CIDP均少見(jiàn)。

3.POEMS綜合征

主要表現(xiàn)為脫髓鞘為主的周?chē)窠?jīng)病和M蛋白（通常為IgG型，λ輕鏈增多）陽(yáng)性，可以同時(shí)存在臟器腫大（如肝、脾、淋巴結(jié)等）、內(nèi)分泌異常（如糖尿病、甲狀腺功能低下等）和皮膚改變（膚色變深）。

4.意義未明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）

MGUS伴發(fā)周?chē)窠?jīng)病感覺(jué)癥狀突出，遠(yuǎn)端受累更明顯，最常見(jiàn)的是IgM型，免疫蛋白固定電泳發(fā)現(xiàn)M蛋白是診斷MGUS的關(guān)鍵，該病對(duì)丙種球蛋白反應(yīng)好，部分患者可進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤。

5.副腫瘤性神經(jīng)病

多為純感覺(jué)性或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性，感覺(jué)癥狀較明顯，病程進(jìn)行性發(fā)展，部分患者血清中可檢出腫瘤相關(guān)的自身抗體，周?chē)窠?jīng)受損可在癌癥出現(xiàn)之前、同時(shí)或之后。

6.遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性神經(jīng)?。℉SMN）

根據(jù)家族史，合并色素性視網(wǎng)膜炎、魚(yú)鱗病和弓形足等體征可幫助鑒別，確診需依靠神經(jīng)活檢。

7.其他

CIDP還需各種原因引起的慢性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病鑒別，如HIV感染、丙型肝炎病毒、結(jié)締組織病、淋巴瘤、白血病、糖尿病等代謝性疾病、中毒性、藥物等。

治療CIDP患者進(jìn)行免疫治療可使多數(shù)患者病情緩解或得到控制。免疫治療包括皮質(zhì)類(lèi)固醇、靜脈免疫球蛋白（IVIG）、血漿置換（PE）和免疫抑制劑。免疫治療的能終止自身免疫反應(yīng)和炎性脫髓鞘，防止繼發(fā)性軸突變性。治療有效的患者必須堅(jiān)持治療，直到病情得到最大程度的改善或穩(wěn)定，此后進(jìn)行維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)和進(jìn)展。CIDP是一種慢性病，治療方案?jìng)€(gè)體化，根據(jù)患者的無(wú)力情況、費(fèi)用、方便性、系統(tǒng)性疾病、副作用等進(jìn)行選擇。

1.皮質(zhì)類(lèi)固醇

為CIDP首選治療藥物。常用藥物有甲潑尼龍、潑尼松和地塞米松等。在使用激素過(guò)程中注意補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀和保護(hù)胃黏膜。

2.IVIG

50%以上的患者使用IVIG治療有效。部分患者初次治療后即趨緩解，多數(shù)患者需要繼續(xù)治療。復(fù)發(fā)治療或維持治療建議每月注射1次并逐漸減量。為使病情持續(xù)改善可加用小劑量潑尼松或其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺口服。

3.PE

能清除免疫復(fù)合物和相關(guān)抗體以減輕周?chē)窠?jīng)炎性破壞作用。近半數(shù)CIDP患者對(duì)PE反應(yīng)良好。多數(shù)患者反應(yīng)是暫時(shí)的，需要多次獲定期進(jìn)行PE治療。在應(yīng)用IVIG后3周內(nèi)不建議進(jìn)行PE治療。

4.免疫抑制藥

通常在其他治療無(wú)效時(shí)給予免疫抑制劑治療。常用藥物包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和環(huán)孢菌素A。

5.免疫調(diào)節(jié)劑

皮質(zhì)類(lèi)固醇、PE或IVIG療效不佳的CIDP患者可使用α-干擾素治療。

6.其他治療

可以應(yīng)用B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，如維生素B1、B12、B6等；嚴(yán)重神經(jīng)痛不能耐受者可以加用卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等治療；早期開(kāi)始神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。[3]

預(yù)后緩解－復(fù)發(fā)型CIDP患者預(yù)后較持續(xù)進(jìn)展型好。研究顯示CIDP患者的長(zhǎng)期預(yù)后取決于患者的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)形式以及治療反應(yīng)。亞急性起病或單向病程的年輕患者，其治療效果較好。64歲以上起病的老年人其治療后完全恢復(fù)的可能性較64歲以下起病的患者小。近端無(wú)力的CIDP患者其緩解率較遠(yuǎn)端無(wú)力的高，且預(yù)后較好?？傊?，CIDP患者遠(yuǎn)期預(yù)后一般較好，尤其是單向病程或是緩解型病程的患者；另外，經(jīng)驗(yàn)提示患者起病后至開(kāi)始治療的時(shí)間是預(yù)后的關(guān)鍵，但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

預(yù)防由于CIDP的直接病因以及始動(dòng)的誘發(fā)因素并不明確，所以缺乏明確的一級(jí)預(yù)防建議，目前尚無(wú)預(yù)防措施及預(yù)防性藥物。CIDP雖然未能證實(shí)與前驅(qū)感染事件或接種疫苗有明確關(guān)系，但一部分CIDP患者的復(fù)發(fā)或加重與感染相關(guān)，因此對(duì)于已經(jīng)罹患CIDP的患者還是建議避免感染，尤其是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的感染。另外，一些年輕女性患者的復(fù)發(fā)與妊娠相伴隨，提示孕期風(fēng)險(xiǎn)增高，在孕期應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的變化。

參考資料

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖及臨床神經(jīng)電生理學(xué),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組．中國(guó)慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診療指南：中華神經(jīng)科雜志，2010：43：586－588．

2.JeanMV,ClaudiaS,LaurentM．Chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropaty：diagnosticandtherapeuticchallegesforatreatablecondition：LancetNeurol，2010：9：402-12．

3.KamakshiP,MinalB,SurajAM．Manegementstrageiesinchronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy：NeurolIndia，2010：58：351.