[科普中國(guó)]-混合性厭氧菌感染

混合性厭氧菌感染指數(shù)以百計(jì)的存在于皮膚、口腔、腸道和陰道的非產(chǎn)芽胞的正常厭氧菌群和需氧菌群的共生關(guān)系遭到破壞（例如外科手術(shù)或其他創(chuàng)傷、血液供應(yīng)差或組織壞死），其中的某些菌種可引起伴有高發(fā)病率和高死亡率的感染，經(jīng)這些途徑進(jìn)入人體后可隨血流擴(kuò)散至遠(yuǎn)處。因?yàn)樾柩鹾蛥捬蹙？砂l(fā)現(xiàn)于同一感染部位，因此感染可能是混合性的，除非用適當(dāng)?shù)霓k法進(jìn)行分離和培養(yǎng)，厭氧菌可能被忽視。然而厭氧菌可能是胸膜腔和肺、腹腔內(nèi)、婦科、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、上呼吸道感染和皮膚疾病及菌血癥的主要病原菌。厭氧菌和需氧菌混合性感染率很高。

病因1.病菌種類

致病的革蘭陽(yáng)性厭氧球菌是消化球菌和消化鏈球菌，這些球菌是口腔、上呼吸道和大腸中正常菌群的組成部分。主要的革蘭陰性厭氧桿菌有脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌和梭狀擬桿菌。脆弱擬桿菌族是正常大腸內(nèi)菌群的一部分，包括從腹腔內(nèi)感染最常分離得到的厭氧致病菌。

2.感染來(lái)源

厭氧菌感染的特點(diǎn)多為內(nèi)源性，牙周炎及牙根管炎厭氧菌感染率高達(dá)96%以上；肛周、腹部和肺部厭氧菌和需氧菌混合性感染率達(dá)70%以上；肺部感染和肺膿腫厭氧菌感染率為40%以上；病原菌以革蘭陰性厭氧桿菌居多。

3.易感人群

機(jī)體免疫功能低下時(shí)，如癌癥、骨髓移植等患者容易引發(fā)菌血癥，重癥監(jiān)護(hù)病房的患者因長(zhǎng)期住院容易發(fā)生醫(yī)源性感染。

臨床表現(xiàn)1.厭氧菌感染的臨床特征

皮膚、口腔、腸道和陰道的感染。分泌物腐臭有氣體，存在嚴(yán)重壞死、膿腫、筋膜炎或壞疽。感染繼發(fā)于惡性腫瘤、感染性心內(nèi)膜炎、伴發(fā)化膿性血栓性靜脈炎、人或動(dòng)物咬傷后的感染。典型臨床表現(xiàn)有氣性壞疽、放線菌病和肺膿腫等。

2.厭氧菌感染臨床線索

有厭氧菌菌群的黏膜表面鄰近的感染、缺血、腫瘤、穿透性外傷、異物、內(nèi)臟穿孔、累及皮膚、皮下組織、筋膜和肌肉的擴(kuò)散性壞疽、膿液或感染組織有糞臭、膿腫形成、組織中有氣體、膿毒性血栓性靜脈炎、對(duì)無(wú)抗厭氧菌作用的抗生素治療無(wú)效。

3.厭氧菌感染種類

（1）內(nèi)源性****①有敗血癥表現(xiàn)伴口腔黏膜損害可能為噬二氧化碳纖維菌屬或口腔纖毛菌性敗血癥；②中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱、嘔吐、腹瀉和腹痛者，可能為中性粒細(xì)胞減少性的結(jié)腸炎并常伴有敗血癥，常見(jiàn)于敗毒梭菌、第三梭菌或產(chǎn)氣莢膜梭菌和革蘭陰性微需氧桿菌的混合感染；③盆腔感染多見(jiàn)放線菌或真桿菌感染；④壓瘡感染和入侵途徑不明的敗血癥致病菌常為脆弱類桿菌組厭氧菌，后者自壓瘡入血。

（2）外源性****①導(dǎo)管相關(guān)性的感染非厭氧菌所致者更常見(jiàn)，而常見(jiàn)的厭氧菌為短棒菌苗屬和大消化鏈球菌；②咬傷患者傷口感染的致病菌常為口腔寄殖厭氧菌和鏈球菌，被人咬傷者常見(jiàn)嚙蝕艾肯菌，而被動(dòng)物咬傷者常為巴斯德菌屬。

檢查1.細(xì)菌培養(yǎng)

所有標(biāo)本均應(yīng)作革蘭染色和需氧培養(yǎng)，厭氧培養(yǎng)應(yīng)置于特殊的培養(yǎng)基，孵育48～72小時(shí)，然后檢查?？赡艹醮闻囵B(yǎng)后大于1周還得不到易感性資料。

2.標(biāo)本涂片檢查

在對(duì)標(biāo)本作厭氧菌培養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)行涂片鏡檢，可早期把有厭氧菌生長(zhǎng)的信息提供給臨床，如普通需氧培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，但直接涂片見(jiàn)到大量細(xì)菌者，即可考慮為厭氧菌感染；如普通培養(yǎng)只有一種細(xì)菌生長(zhǎng)但直接涂片可見(jiàn)兩種或以上細(xì)菌者，可考慮患者為混合感染。

3.厭氧菌藥敏試驗(yàn)

厭氧菌藥敏試驗(yàn)應(yīng)該是嚴(yán)格的，需經(jīng)國(guó)家臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)委員會(huì)確認(rèn)，但若菌種是已知的，則藥敏情況可預(yù)先推測(cè)，因此很多實(shí)驗(yàn)室不作常規(guī)的厭氧菌藥敏試驗(yàn)。

4.細(xì)菌染色

若感染部位的膿液革蘭染色顯示出混合的多形性菌群，則可考慮厭氧菌感染。由于革蘭染色很難發(fā)現(xiàn)擬桿菌，故必須仔細(xì)觀察特征性的變化不一的絲狀桿菌。若感染部位取材作革蘭染色顯示為混合菌群，而明顯壞死的組織培養(yǎng)僅見(jiàn)α-溶血性鏈球菌或單一的需氧菌如大腸桿菌，或甚至無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，則應(yīng)考慮到可能是標(biāo)本的運(yùn)送或培養(yǎng)的細(xì)菌學(xué)技術(shù)不當(dāng)之故。

診斷厭氧菌具有感染的普遍性，使人體各個(gè)部位、器官、組織等感染，如新生兒吸入性肺炎、腦膿腫、肺膿腫、菌血癥、鼻竇炎及腹膜炎等。

綜合臨床和細(xì)菌學(xué)檢查的某些特點(diǎn)可考慮該病的診斷。

鑒別診斷1.混合性厭氧菌感染

主要與需氧菌相鑒別，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)可資鑒別。普通培養(yǎng)只有一種細(xì)菌生長(zhǎng)但直接涂片可見(jiàn)兩種或以上細(xì)菌者，可考慮患者為混合感染。

2.厭氧菌感染

絕大多數(shù)屬內(nèi)源性。這些細(xì)菌是一種條件致病菌，必須在全身或局部抵抗力下降時(shí)才能發(fā)生侵入和感染。厭氧菌的鑒定可選用API20A、VITEK-ANI、MICRO-01D、氣液色譜儀等設(shè)備鑒定。厭氧菌的藥敏試驗(yàn)大部分實(shí)驗(yàn)室采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）推薦的瓊脂稀釋法。

并發(fā)癥1.并發(fā)菌血癥

可引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)和危重病癥、休克，在梭狀類桿菌性敗血癥時(shí)可發(fā)生血管內(nèi)彌散性凝血。

2.肺部感染

并發(fā)吸入性肺炎、肺膿腫。

3.腸道感染

并發(fā)腸穿孔，腹膜炎。

4.婦科感染

并發(fā)膿毒性敗血癥、休克、腎衰竭，嚴(yán)重還可并發(fā)心肌膿腫。

5.其他

如腦膿腫、鼻竇炎及血栓性靜脈炎等。嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。

治療1.抗生素治療

聯(lián)合使用抗厭氧菌和需氧菌藥物是非常必要的。由于不同地區(qū)、不同醫(yī)院厭氧菌的耐藥譜不同，經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)要根據(jù)本地區(qū)、本實(shí)驗(yàn)室的藥敏譜選藥。因此為提高療效，減少抗生素的毒副作用，最好根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇藥物治療。

（1）抗厭氧菌類藥物主要為硝基咪唑類，包括甲硝唑和替硝唑等。因?yàn)閮r(jià)廉、副作用小、不易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，所以應(yīng)用廣泛，其中甲硝唑使用最多。治療厭氧菌感染時(shí)，須采用分別對(duì)需氧菌和厭氧菌敏感的藥物，上述藥品一般與頭孢類藥物合用，提高療效。

甲硝唑?qū)δ涂肆置顾氐拇嗳鯏M桿菌有效，并可避免克林霉素相關(guān)性偽膜性結(jié)腸炎，有關(guān)該藥潛在的致突變作用尚未見(jiàn)臨床后果，頭孢西丁和頭孢替旦對(duì)厭氧菌有廣泛的抗菌覆蓋面。甲硝唑、亞胺培南、美羅匹寧和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合應(yīng)用，在體外試驗(yàn)均顯示最好的抗菌作用。除甲硝唑外，所有這些藥物均可單獨(dú)使用，因?yàn)樗鼈円灿辛己玫目剐柩蹙淖饔?。抗厭氧菌類藥物的副作用，主要是消化道反?yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等。

（2）其他抗生素如青霉素、氯霉素、克林霉素、頭孢類、泰能等，也有抗厭氧菌的作用。但是這些藥物抗菌譜比較廣，容易導(dǎo)致菌群失調(diào)、霉菌感染等。

2.引流手術(shù)治療

（1）對(duì)深部厭氧菌感染的治療應(yīng)包括膿液引流和外科手術(shù)切除失活組織，抗生素配合外科手術(shù)有助于控制菌血癥，減少繼發(fā)性或遷徙性化膿并發(fā)癥，并能防止手術(shù)部位周圍的感染局部擴(kuò)散。

（2）混合感染某些菌株對(duì)抗生素耐藥，抗菌療法也仍可見(jiàn)效，特別當(dāng)給予充分引流時(shí)，效果更好，處理混合感染中的厭氧菌可減少傷口中細(xì)菌的數(shù)量，也可減少膿腫形成的數(shù)量。膿腫或容易感染的部位，如穿孔的器官必須關(guān)閉或引流，失活的組織、異物和壞死組織必須清除，任何封閉腔隙的感染如膿胸必須引流，若可能應(yīng)重建血液供應(yīng)的循環(huán)，對(duì)膿毒性血栓性靜脈炎需結(jié)扎靜脈并給抗菌治療。

預(yù)防1.體外厭氧菌預(yù)防措施

早期治療局限性感染：壞死組織清創(chuàng)，清除異物，重建血液循環(huán)和創(chuàng)傷的早期抗菌治療，必須早期外科手術(shù)探查、引流，抗菌治療，給予預(yù)防性抗生素。清創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)預(yù)防性給單劑抗生素，手術(shù)后再繼續(xù)給抗生素24小時(shí)，可使術(shù)后感染率降至4%～8%。

2.體內(nèi)正常厭氧菌群

慢性病灶如慢性中耳炎、鼻竇炎、乳突炎應(yīng)予積極治療，以預(yù)防顱內(nèi)厭氧菌感染。