[科普中國(guó)]-前葡萄膜炎

前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，占葡萄膜炎總數(shù)的50%以上，可表現(xiàn)為急性、慢性、肉芽腫性和非肉芽腫性炎癥。大致可將前葡萄膜炎分為三類(lèi)：

1.第一類(lèi)僅出現(xiàn)急性前葡萄膜炎，此類(lèi)患者多呈HLA－B27抗原陽(yáng)性，并且多合并有強(qiáng)直性脊椎炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征和炎癥性腸道疾??；

2.第二類(lèi)為慢性前葡萄膜炎，如Fuchs綜合征、兒童白色葡萄膜炎；

3.第三類(lèi)是既可表現(xiàn)急性炎癥，又可為慢性炎癥，幼年型慢性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、梅毒等均可引起此癥。

臨床表現(xiàn)1.癥狀

患者可出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視物模糊，在前房出現(xiàn)大量纖維蛋白滲出或出現(xiàn)反應(yīng)性黃斑和視盤(pán)（視乳頭）水腫時(shí)，可引起視力明顯下降，發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼時(shí)，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。

2.體征

（1）睫狀充血或混合性充血 睫狀充血是指位于角膜緣周?chē)谋韺屿柲ぱ艿某溲?，為最常?jiàn)體征。

（2）角膜后沉著物 炎癥細(xì)胞或色素沉積于角膜后表面，被稱(chēng)為KP。其形成需要角膜內(nèi)皮損傷和炎癥細(xì)胞或色素的同時(shí)存在。

（3）前房閃輝 是由于血－房水屏障功能破壞，蛋白進(jìn)入房水所造成，裂隙燈檢查時(shí)表現(xiàn)為白色的光束。因此前房閃輝并不一定代表有活動(dòng)性炎癥。

（4）前房細(xì)胞 在病理情況下，房水可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞、紅細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞核色素細(xì)胞。葡萄膜炎時(shí)主要為炎癥細(xì)胞，裂隙燈檢查可見(jiàn)到大小一致的灰白色塵狀顆粒，近虹膜面向上運(yùn)動(dòng)，近角膜面則向下運(yùn)動(dòng)。炎癥細(xì)胞是反映眼前段炎癥的可靠指標(biāo)。

（5）虹膜改變 可出現(xiàn)虹膜水腫、紋理不清等改變。

（6）瞳孔改變 炎癥時(shí)因睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌的持續(xù)性收縮，可引起瞳孔縮小；虹膜部分后粘連不能拉開(kāi)，散瞳后常出現(xiàn)多形狀的瞳孔外觀，如梅花狀、梨狀、不規(guī)則狀，如虹膜發(fā)生360度的粘連，則稱(chēng)為瞳孔閉鎖；如纖維膜覆蓋整個(gè)瞳孔區(qū)，則被稱(chēng)為瞳孔膜閉。

（7）晶狀體改變 前葡萄膜炎時(shí)色素可沉積于晶狀體前表面，在新鮮的虹膜后粘連被拉開(kāi)時(shí)晶狀體片表面可遺留下環(huán)形色素。

（8）玻璃體及眼后段改變 在虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎時(shí)，前玻璃體內(nèi)可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞，單純虹膜炎患者偶爾可出現(xiàn)反應(yīng)性黃斑囊樣水腫和視乳頭水腫。

檢查1.急性復(fù)發(fā)性雙眼交替發(fā)作的非肉芽腫性前葡萄膜炎，應(yīng)進(jìn)行HLA-B27抗原分型、骶髂關(guān)節(jié)拍片等檢查；

2.前房積膿和多型性皮膚病變，應(yīng)進(jìn)行皮膚過(guò)敏反應(yīng)性試驗(yàn)、熒光素眼底血管造影、 HLA-B5抗原或B51抗原分型等檢查；

3.患者有肉芽腫性前葡萄膜炎和腹瀉、便血等病變，應(yīng)行腸道內(nèi)鏡檢查和活組織檢查等；

4.熒光素眼底血管造影檢查對(duì)確定前葡萄膜炎伴發(fā)的黃斑囊樣水腫、視盤(pán)輕度水腫有重要價(jià)值。不少急性前葡萄膜炎可引起反應(yīng)性的眼底改變。

診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可做出診斷，由于多種全身性疾病都可引起或伴發(fā)此種葡萄膜炎癥，確定病因?qū)χ笇?dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要的價(jià)值。因此對(duì)急性前葡萄膜炎應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血沉、HLA-B27抗原分型等，對(duì)懷疑病原體感染所致者，進(jìn)行相應(yīng)的病原學(xué)檢查。

治療治療原則是立即擴(kuò)瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)高度懷疑或確診的病原體感染所致者，則應(yīng)給予相應(yīng)抗感染治療。對(duì)非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用藥在眼前段能夠達(dá)到有效濃度，所以一般不需要全身用藥治療。

1.睫狀肌麻痹劑

是治療急性前葡萄膜炎的必需藥物，一旦發(fā)病應(yīng)立即給藥。最常用的為后馬托品眼膏，可有效預(yù)防虹膜后粘連的發(fā)生。但后馬托品的擴(kuò)瞳及睫狀肌麻痹作用不及阿托品，因此，對(duì)急性嚴(yán)重的前葡萄膜炎，可給予阿托品眼膏。

2.糖皮質(zhì)激素治療

常用的制劑有醋酸氫化可的松、醋酸氟美松龍、醋酸潑尼松龍和地塞米松磷酸鹽懸液或溶液。對(duì)嚴(yán)重的急性前葡萄膜炎，可給予地塞米松磷酸鹽溶液每15分鐘點(diǎn)眼一次，連續(xù)4次后改為每小時(shí)一次，連續(xù)應(yīng)用數(shù)天后，根據(jù)炎癥消退情況逐漸減少點(diǎn)眼次數(shù)。對(duì)于出現(xiàn)反應(yīng)性視乳頭水腫或黃斑囊樣水腫的患者，可給予地塞米松Tenon囊下注射。對(duì)于不宜Tenon囊下注射、或雙側(cè)急性前葡萄膜炎出現(xiàn)反應(yīng)性黃斑水腫、視乳頭水腫，可給予潑尼松口服，早晨頓服，使用1周后減量，一般治療時(shí)間為2～4周。

3.非甾體消炎藥

非甾體消炎藥主要通過(guò)阻斷前列腺素、白三烯等花生四烯酸代謝產(chǎn)物而發(fā)揮其抗炎作用。已經(jīng)證明，急性前葡萄膜炎，特別是手術(shù)后或外傷后所致者有花生四烯酸代謝產(chǎn)物的參與，因此可給予吲哆美辛、雙氯芬酸鈉等滴眼液點(diǎn)眼治療。