[科普中國]-肥大性脊椎炎

所謂肥大性（增生性）脊椎炎，是指因脊椎退行性改變，或以退行性變?yōu)橹?，引起椎?jié)骨與關(guān)節(jié)廣泛性增生性變，并繼發(fā)一系列臨床癥狀與體征者。

病因?yàn)槿硇约不嫉囊徊糠?，統(tǒng)稱為肥大性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病，又稱骨關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎或增生性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)退化、關(guān)節(jié)軟骨被破壞所致的慢性關(guān)節(jié)炎。位于脊柱上的骨關(guān)節(jié)炎則稱為肥大性脊椎炎。病因有原發(fā)性（或稱特發(fā)性）和繼發(fā)性兩類。在我國，以繼發(fā)性者較多見，原發(fā)性者較少。凡正常椎節(jié)無明顯原因而逐漸發(fā)生退行性變即稱為原發(fā)性脊椎骨關(guān)節(jié)病；若因某些已知原因?qū)е萝浌瞧茐幕蜿P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，以致因關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦或壓力不平衡等因素而造成退行性變者，稱為繼發(fā)性脊椎骨關(guān)節(jié)病。本病的實(shí)質(zhì)是一種“脊椎椎節(jié)衰竭”，與心力衰竭相似。

臨床表現(xiàn)1.雖可見于中年人，但90%以上的患者為超過60歲的老人。患者中男多于女，重體力勞動(dòng)者多于輕體力勞動(dòng)者?；顒?dòng)量及負(fù)載大者多于活動(dòng)量及負(fù)載小者。本病與遺傳因素有一定關(guān)系。

2.此種病例較多，其特點(diǎn)如下：

（1）晨起腰痛，活動(dòng)后減輕 80%以上的患者早上起床后感到腰部疼痛，一般多可忍受，且伴活動(dòng)受限，自覺腰部僵硬。但稍許活動(dòng)后，則疼痛減輕，再步行數(shù)百步，不僅疼痛緩解或消失，腰部活動(dòng)范圍也逐漸恢復(fù)如常。主要是由于腰椎諸關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶同時(shí)僵化之故。

（2）多活動(dòng)或多負(fù)重后痛，休息后減輕 患者腰部過多活動(dòng)或負(fù)重后，即覺腰痛，并逐漸加重，伴活動(dòng)受限。此時(shí)，如稍許平臥或在沙發(fā)、躺椅上適當(dāng)休息，癥狀即明顯改善。此組癥狀大多在傍晚時(shí)，即活動(dòng)了一天之后方出現(xiàn)，但病情嚴(yán)重者也可發(fā)作至活動(dòng)1～2小時(shí)后。

（3）腰部僵硬及酸脹感尤為明顯 不像其他腰痛患者以“痛”為主，其更多主訴腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、不靈活以及發(fā)酸、發(fā)僵、發(fā)脹等癥狀。

3.體征特點(diǎn)

（1）多無明確壓痛點(diǎn) 90%以上的患者并無明確的固定壓痛點(diǎn)，其癥狀主要因竇椎反射所致。

（2）均勻性腰部活動(dòng)受限 即腰部活動(dòng)范圍諸方向均受限，其受限范圍差異較大，早期病例腰椎活動(dòng)度可近于正常，但中、后期表現(xiàn)出程度不同的功能受限。

（3）叩之感舒適 檢查者叩擊患者下腰部時(shí)，其多報(bào)之以滿意的舒適感，并希望檢查者再多叩幾下。此主要是由于諸小關(guān)節(jié)韌帶僵化及血流減緩、靜脈淤血之故。

（4）多不伴有坐骨神經(jīng)放射痛 單純本病時(shí)并無根性癥狀，因此多不伴有坐骨神經(jīng)放射痛，下肢直腿抬高試驗(yàn)、沿坐骨神經(jīng)干壓痛及下肢其他神經(jīng)癥狀多屬陰性。

檢查無論是X線、斷層攝影或MRI檢查均顯示典型的退行性變征象，并依據(jù)其退變所處的階段不同而呈現(xiàn)出相應(yīng)的改變。

1.X線所見

（1）椎節(jié)不穩(wěn) 屬病變早期，或同一病例病變較輕的椎節(jié)在動(dòng)力性攝片時(shí)（側(cè)位）可顯示出松動(dòng)與不穩(wěn)征。一般是上一椎體的下緣在下一椎體的上緣前后滑動(dòng)，并出現(xiàn)梯形變。側(cè)向松動(dòng)與不穩(wěn)則較少見，主要是由于腰椎的骨性結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及兩側(cè)肌群較強(qiáng)之故。

（2）椎間隙狹窄 由于椎間盤退變，早期即可顯示患節(jié)間隙變窄，并隨著脫水加劇，以及軟骨面受累而使椎間隙的垂直高度明顯降低，甚至僅為正常椎間隙的1/3或1/4。

（3）椎節(jié)骨贅增生 在椎體邊緣可顯示出大小不等、形態(tài)各異的骨質(zhì)增生。

（4）小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生 除椎體邊緣骨刺外，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生亦較多見，因該處骨組織重疊密集而難以判定。因此，當(dāng)懷疑該處有骨質(zhì)增生，且伴有根性受壓癥狀需定位選擇術(shù)式時(shí)，則需行斷層攝片或CT檢查。

（5）其他改變 除骨贅外，X線片上尚可發(fā)現(xiàn)鄰近椎節(jié)松動(dòng)與不穩(wěn)征，此乃由于相鄰椎節(jié)活動(dòng)量增加之故。并應(yīng)注意第5腰椎椎弓根有無退變性斷裂，其可伴發(fā)。同時(shí)，酌情測量椎管和（或）根管的矢狀徑以判定有無繼發(fā)性椎管狹窄癥。

2.CT檢查

對(duì)下腰椎傷病的診斷意義較大，其陽性發(fā)現(xiàn)率明顯高于普通X線檢查，尤其是在對(duì)椎管及側(cè)隱窩形態(tài)與大小的判定上具有較高的臨床價(jià)值。三維椎管形態(tài)重建更有助于對(duì)椎管及根管狀態(tài)的判定，而且可作為手術(shù)選擇的依據(jù)之一。

3.MRI檢查

此項(xiàng)檢查主要用于對(duì)硬膜囊狀態(tài)的判定，因此凡具有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀者，應(yīng)常規(guī)予以檢查。

診斷診斷主要依據(jù)：

1.臨床癥狀

一般均有前述臨床癥狀特點(diǎn)中的大部或全部，療程均較長，可從中年起發(fā)?。ǘ酁閺?qiáng)體力勞動(dòng)者）。

2.臨床檢查

除腰部僵硬、活動(dòng)受限及叩擊有舒適感外，約半數(shù)病例可能并無其他特別表現(xiàn)。

3.患者年齡

一般多在55歲以上，50歲以下除強(qiáng)體力勞動(dòng)者或舉重運(yùn)動(dòng)員（包括芭蕾舞男演員）外，其他甚為少見。

4.影像學(xué)檢查

X線上呈典型的退變性改變。并可行CT或MRI檢查。

鑒別診斷本病主要與下列疾患鑒別：

1.腰肌勞損

腰肌勞損在臨床上十分多見應(yīng)注意鑒別。

2.腰背部肌纖維組織炎

與腰肌勞損相似，可見于任何年齡，但以中年人為多。但既往史除有慢性腰部勞損外，一般多有受潮及受寒病史?？诜⑺酒チ钟酗@效，因此，不難區(qū)別。

3.腰椎間盤突出癥

本病多見，亦應(yīng)特別注意鑒別。

4.風(fēng)濕病

指尤其以腰背部癥狀為主者。

5.類風(fēng)濕性脊柱炎

本病后期易與退變性脊柱炎鑒別。

6.強(qiáng)直性脊柱炎

雖與類風(fēng)濕性脊柱炎有許多相似的癥狀，但屬另一疾患?？筛鶕?jù)疾病特點(diǎn)與退變性脊椎炎鑒別。

7.脊柱結(jié)核

雖近年來已少見，但臨床上仍可發(fā)現(xiàn)散發(fā)的病例。根據(jù)病情特點(diǎn)可加以鑒別。

8.骶骼關(guān)節(jié)病變

以女性為多見，尤其在產(chǎn)后。

9.其他疾患

此外尚應(yīng)與腰椎椎管狹窄癥、小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎以及泌尿生殖等系統(tǒng)疾病相鑒別。

并發(fā)癥可并發(fā)退行性脊椎滑脫（假性脊椎滑脫）。

治療1.治療的原則

（1）目的 治療的主要目的是停止或減緩?fù)诵行宰兊陌l(fā)展，緩解各種癥狀和恢復(fù)患者的正常生活與工作能力

（2）要求 強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)療法為主，一般勿需手術(shù)，除非對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織遭受壓迫而無法緩解者。

（3）要領(lǐng) 增強(qiáng)腰背肌功能，并輔以有效的藥物治療；與此同時(shí)，尚應(yīng)幫助患者克服和防止產(chǎn)生悲觀情緒使其積極配合治療。

2.非手術(shù)療法

非手術(shù)療法的選擇與實(shí)施臨床上常用的非手術(shù)治療措施主要有以下幾類：

（1）臥木板床 可在木板上加用席夢思床墊而不可選用鋼絲、棕繃或尼龍絲床，因后者可造成腰部被迫性屈曲體位而加重病情。

（2）腰背肌鍛煉 此對(duì)腰部功能的恢復(fù)至關(guān)重要，每天不少于3次，每次至少在50下以上。開始時(shí)應(yīng)有專人輔導(dǎo)以免不得要領(lǐng)而起不到應(yīng)有的作用

（3）腰圍保護(hù) 以具有彈性的軟腰圍為理想，但發(fā)作期應(yīng)改用較硬的皮腰圍，或是選用輕質(zhì)的腰背支具。

（4）藥物療法 除市場上常見的各種藥物外，尚可選用硫酸軟骨素及丹參片口服，其對(duì)使本病停止發(fā)展與發(fā)生逆轉(zhuǎn)具有明顯效果。

（5）按摩療法 按摩療法可改善局部血液循環(huán)而有利于本病的恢復(fù)但推拿尤其是粗暴的重手法推拿不僅不利于本病的恢復(fù)，且可加重病情，不宜選用。

（6）其他 可酌情選用理療局部封閉療法、體育療法中草藥外敷、針灸、臥床行輕重量持續(xù)牽引及其他各種療法。

3.手術(shù)療法

（1）手術(shù)治療的目的 ①消除疼痛 腰背部頑固的局限性痛點(diǎn)，一般多系末梢神經(jīng)卡壓所致，可選用筋膜切開松解的術(shù)式；對(duì)疼痛范圍較廣泛者亦可選用中醫(yī)小刀切割技術(shù)對(duì)纖維化的筋膜行多切口切開或行筋膜切開松解術(shù)。②解除壓迫 指對(duì)脊神經(jīng)根或硬膜囊形成壓迫者（實(shí)際上已進(jìn)入繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的診斷范圍）需通過腰椎后路進(jìn)行椎管+根管減壓術(shù)。③穩(wěn)定椎節(jié) 對(duì)脊椎退變早期或中期椎節(jié)已形成嚴(yán)重不穩(wěn)影響正常生活、工作者，需行椎節(jié)融合術(shù)消除癥狀。

（2）筋膜切開松解術(shù) 用于腰背部持續(xù)性疼痛無法緩解者，由腰背部伴有纖維織炎致使末梢神經(jīng)受卡壓之故。一般在局部麻醉下施術(shù)，以便于術(shù)中根據(jù)患者痛點(diǎn)對(duì)筋膜組織進(jìn)行切開松解，視壓痛點(diǎn)的范圍可做單個(gè)或多個(gè)1～1.5cm大小的切口對(duì)筋膜痛點(diǎn)進(jìn)行松解。

（3）脊柱融合術(shù) 對(duì)伴有椎節(jié)明顯不穩(wěn)，或伴有后方小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎者，可選擇相應(yīng)的脊柱融合術(shù)。對(duì)有單純性椎節(jié)不穩(wěn)定者，一般的腰后路棘突間融合術(shù)、椎板融合術(shù)或小關(guān)節(jié)融合術(shù)等均可獲得滿意的療效。

（4）椎管或根管減壓術(shù) 對(duì)本病后期因增生明顯伴有嚴(yán)重根性或馬尾神經(jīng)性癥狀者方可考慮本手術(shù)。一般在局部麻醉或硬膜外麻醉下顯露椎板及棘突，視病情不同而行單側(cè)根管減壓術(shù)、單椎節(jié)減壓術(shù)或是全椎板切除減壓術(shù)等，并依據(jù)椎節(jié)是否穩(wěn)定而決定需否同時(shí)予以椎節(jié)融合固定術(shù)。