[科普中國]-后循環(huán)缺血

后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。后循環(huán)缺血的認識歷史：上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)一些TIA患者有頸動脈顱外段的嚴重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”。將此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”的概念。可見，經(jīng)典的椎基底動脈供血不足概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動力學(xué)性低灌注。20世紀70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，椎基底動脈供血不足概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認識：如多將頭暈、眩暈歸咎于椎基底動脈供血不足；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作椎基底動脈供血不足的重要病因；更有將椎基底動脈供血不足的概念泛化，認為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴重，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范。

病因1.后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機制

（l）動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)。導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。

（2）栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。

（3）穿支小動脈病變包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。

2.后循環(huán)缺血的主要危險因素

與頸動脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調(diào)節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖及多種血管危險因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中、TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。

頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因：以往認為轉(zhuǎn)頭、頸可使骨贅壓迫椎動脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這種以假設(shè)代替證據(jù)的模式是導(dǎo)致椎基底動脈供血不足診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要危險因素，因為在有或無后循環(huán)缺血的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同；連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影僅見個別有因骨贅引起的動脈受壓；進行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，未見有或無后循環(huán)癥狀者間椎動脈顱外段受壓比率有差異。

臨床表現(xiàn)1.后循環(huán)缺血的常見癥狀

頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。

2.后循環(huán)缺血的常見綜合征

后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（運動性輕偏癱、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。

診斷詳細的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要仔細了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種血管性危險因素；要注重對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。對所有疑為后循環(huán)缺血的患者應(yīng)進行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進MRI檢查的患者。應(yīng)積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查可發(fā)現(xiàn)椎動脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷后循環(huán)缺血的惟一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。頸椎的影像學(xué)檢查不是首選或重要檢查。

治療急性期治療：目前仍缺乏專門針對后循環(huán)缺血的大樣本隨機對照研究結(jié)果，因此對后循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。對起病3小時內(nèi)的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應(yīng)予以阿司匹林100～300mg/d治療。

預(yù)防1.積極控制各種血管性危險因素

鑒于栓塞多見，應(yīng)積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作用。血管支架術(shù)的療效有待進一步明確。

2.宣教

積極開展后循環(huán)缺血尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念和知識，不再使用椎基底動脈供血不足概念。應(yīng)加強宣教，正確掌握后循環(huán)缺血的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)正確認識后循環(huán)缺血的危險因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。