[科普中國(guó)]-脊髓火器傷

脊髓火器傷是由槍彈或彈片造成的脊髓開(kāi)放性損傷。常合并頸、胸和腹部重要臟器損傷，傷情比較復(fù)雜；另外火器傷導(dǎo)致的脊髓本身?yè)p傷多為完全性，故預(yù)后較差。

病因由槍彈或彈片引起脊髓損傷。

臨床表現(xiàn)1.傷口情況

多位于胸段，其次位于腰、頸段，最次位于骶段，這與各部位椎體節(jié)段的長(zhǎng)度相關(guān)。傷口污染較重，可有腦脊液或脊髓組織流出。

2.脊髓損傷特征

由于火器傷在原發(fā)傷道外還存在挫傷區(qū)和震蕩區(qū)效應(yīng)，受傷時(shí)表現(xiàn)出的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的平面可比后期高出數(shù)個(gè)節(jié)段，隨著此種病理改變的恢復(fù)，受損平面可能下降。因此，傷后早期行椎板切開(kāi)減壓脊髓探查術(shù)對(duì)此應(yīng)有所考慮。與脊髓刃器傷相似，完全性脊髓損傷占多數(shù)。

3.合并損傷

頸部可伴有大血管、氣管和食管損傷，胸腹部有半數(shù)合并血胸、氣胸、肺損傷、腹腔內(nèi)臟損傷或腹膜后血腫。在此類損傷中，休克發(fā)生率高。

檢查1.X線平片

觀察子彈或彈片在椎管內(nèi)、椎旁的滯留位置，有無(wú)骨折。根據(jù)脊椎骨受損的部位估計(jì)脊髓受損的嚴(yán)重程度。

2.CT掃描

當(dāng)X線片上脊柱受損的情況顯示不清時(shí)，行軸位CT掃描可提示骨折的部位，椎管內(nèi)有無(wú)骨折片突入或金屬碎片。注意有無(wú)椎管內(nèi)血腫。

3.MRI

MRI顯示脊髓受損的情況具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，但在脊髓火器傷時(shí)是否采用MRI檢查，特別是可能有彈片位于髓內(nèi)時(shí)，應(yīng)慎重分析。MRI掃描時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)大磁場(chǎng)能使位于髓內(nèi)的彈片發(fā)生移位，引起患者更嚴(yán)重?fù)p傷，并且金屬異物本身也可使檢查產(chǎn)生偽影。傷道內(nèi)，特別是椎管內(nèi)無(wú)金屬?gòu)楊^或彈片存留時(shí)，MRI檢查能最準(zhǔn)確地顯示脊髓受損狀況。

4.腰椎穿刺

腰椎穿刺可能發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或脫落的脊髓組織，從而證明脊髓實(shí)質(zhì)有損傷，至少蛛網(wǎng)膜下腔有出血。

診斷鑒于脊髓火器傷中合并損傷發(fā)生率較高且嚴(yán)重，首先強(qiáng)調(diào)不能遺漏危及生命的合并傷，必要時(shí)行血管造影明確有無(wú)大血管的損傷。脊髓火器傷一般根據(jù)槍彈傷的入（出）口和傷道的方向及脊髓損傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可做出初步診斷。受傷時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度同樣要采用Frankel分級(jí)或ASIA評(píng)分進(jìn)行記錄和評(píng)價(jià)，傷情允許時(shí)，有選擇地進(jìn)行輔助檢查，判斷脊髓受損的確切平面和嚴(yán)重程度。

鑒別診斷1.脊髓閉合損傷

病員被槍彈或彈片擊中后，可發(fā)生翻滾、墜落，引起脊柱骨折。X線檢查多可發(fā)現(xiàn)棘突骨折，椎板骨折?；鹌鱾话憧梢?jiàn)脊柱局部骨性結(jié)構(gòu)的破壞，一般無(wú)脫位，不會(huì)影響脊柱穩(wěn)定性。

2.腰骶神經(jīng)叢損傷

與單側(cè)的圓錐和馬尾神經(jīng)的火器傷有時(shí)不易鑒別，后者腰穿可有血性腦脊液。

并發(fā)癥脊髓火器傷的突出并發(fā)癥是感染，還可發(fā)生腦脊液漏。感染可發(fā)生在傷口、脊椎（椎體或椎間盤）、椎管內(nèi)、硬膜內(nèi)，防治方法重在早期徹底清創(chuàng)、充分引流、全身用有效抗生素和增加營(yíng)養(yǎng)提高自身體抗力。子彈的存留可能會(huì)有鉛中毒的危險(xiǎn)，特別是在彈片直接與腦脊液或形成的假性囊腫液相接觸時(shí)，彈片中含的鉛成分可能發(fā)生分解而引起慢性鉛中毒，主要表現(xiàn)為：腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈、記憶力減退、全身無(wú)力等。治療可用乙二胺四乙酸二鈉鈣（EDTA），二巰丙醇（BAL）等金屬螯合劑。

治療1.開(kāi)放性脊髓損傷一般不影響脊柱穩(wěn)定性，對(duì)搬運(yùn)無(wú)特殊要求。

2.優(yōu)先處理合并傷，積極抗休克治療。

3.早期全身應(yīng)用廣譜抗生素、凝血酶-抗凝血酶（TAT），預(yù)防感染。

4.傷后早期實(shí)行清創(chuàng)術(shù)，應(yīng)爭(zhēng)取傷后6～8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。原則是沿傷道清除壞死組織和可見(jiàn)異物、游離骨片。胸壁上傷口清創(chuàng)僅限于軟組織內(nèi)，不進(jìn)入胸腔。低速低能脊椎槍傷不需清創(chuàng)，僅對(duì)傷口清潔處理。

5.椎板切除減壓術(shù)的適應(yīng)證：

（1）椎管內(nèi)異物、骨片壓迫脊髓或存在易引起感染因子（如子彈進(jìn)入椎管前先穿透腸管）。

（2）椎管內(nèi)有血腫壓迫脊髓。

（3）腦脊液漏嚴(yán)重。

（4）不完全脊髓損傷者在觀察過(guò)程中癥狀惡化，奎肯試驗(yàn)提示椎管內(nèi)（蛛網(wǎng)膜下腔）有梗阻。一般應(yīng)另作切口。手術(shù)目的是椎管內(nèi)清創(chuàng)，去除椎管內(nèi)異物、骨片、血塊，如硬膜未破損，一般不應(yīng)切開(kāi)，以免污染脊髓組織；已破損者，應(yīng)擴(kuò)大切開(kāi)，探查脊髓，清除異物，碎爛的脊髓可輕輕吸除。清除后，縫合修補(bǔ)硬膜。

6.繼發(fā)于低速?gòu)椈鹌鱾募怪环€(wěn)定是很少見(jiàn)的，發(fā)生不穩(wěn)定的原因多數(shù)是醫(yī)源性的，常是由于不正確或過(guò)分追求減壓效果的多個(gè)椎板切除減壓導(dǎo)致的。因此在椎板切除減壓術(shù)前應(yīng)對(duì)此有足夠的認(rèn)識(shí)。

預(yù)后脊髓火器傷導(dǎo)致的完全性脊髓損傷預(yù)后不良。脊髓火器傷常伴有危及生命的內(nèi)臟損傷和休克。