[科普中國(guó)]-小兒感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎是指由各種原因引起的心內(nèi)膜炎癥病變，常累及心臟瓣膜，也可累及室間隔缺損處、心內(nèi)壁內(nèi)膜或未閉動(dòng)脈導(dǎo)管、動(dòng)靜脈瘺等處。

病因1.心臟的原發(fā)病變

92%的感染性心內(nèi)膜炎患者均有原發(fā)心臟病變，其中以先天性心臟病最為多見(jiàn)，約占78%，室間隔缺損最易合并感染性心內(nèi)膜炎；后天性心臟病如風(fēng)濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂綜合征等也可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，隨著小兒心臟外科技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的小兒心臟病得以糾正、根治，但因此而留置在心腔內(nèi)的裝置或材料（如心內(nèi)補(bǔ)片、人造心臟瓣等）是感染性心內(nèi)膜炎常見(jiàn)的易患因素。

2.病原體

幾乎所有種類(lèi)的細(xì)菌均可導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，草綠色鏈球菌仍為最常見(jiàn)的致病菌，但所占比例已顯著下降，金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、腸球菌、產(chǎn)氣桿菌等革蘭陰性桿菌引起的感染性心內(nèi)膜炎顯著增多，真菌性心內(nèi)膜炎極少見(jiàn)。立克次體及病毒感染所致的心內(nèi)膜炎甚罕見(jiàn)，少數(shù)情況下，感染性心內(nèi)膜炎由一種以上的病原體引起，常見(jiàn)于人工瓣膜手術(shù)者。

3.誘發(fā)因素

約1/3的患兒在病史中可找到誘發(fā)因素，常見(jiàn)的誘發(fā)因素為矯治牙病和扁桃體摘除術(shù)。心導(dǎo)管檢查和介入性治療、人工瓣膜置換、心內(nèi)直視手術(shù)的廣泛開(kāi)展，也是感染性心內(nèi)膜炎的重要誘發(fā)因素之一，其他誘發(fā)因素如長(zhǎng)期使用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制藥等。

臨床表現(xiàn)本病是累及全身多系統(tǒng)的疾病，臨床表現(xiàn)多樣化。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和病原微生物的變遷，臨床表現(xiàn)更趨不典型，歸納起來(lái)，可有三方面：

1.全身感染癥狀

一般起病緩慢，可有長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱伴感染中毒癥狀，如疲乏無(wú)力，食欲減退、體重減輕及面色蒼白等，或可見(jiàn)皮膚、黏膜瘀點(diǎn)。

2.心臟癥狀

原有先天性心臟病或風(fēng)濕性瓣膜病者其雜音性質(zhì)可因心臟瓣膜贅生物而有所改變或出現(xiàn)新的雜音，其特點(diǎn)是高調(diào)且易變。

3.栓塞及血管癥狀

如皮膚瘀點(diǎn)、指和趾尖的痛性結(jié)節(jié)、手腳掌無(wú)痛性出血性結(jié)節(jié)、眼底出血點(diǎn)等。由于先天性心臟病導(dǎo)致的栓塞多起源于右心，常可致栓塞性肺炎，表現(xiàn)為劇烈胸痛、氣急、咯血，并可在短時(shí)間內(nèi)屢次發(fā)作。風(fēng)濕性心臟瓣膜病者，贅生物多發(fā)生在左心，故可引起腦、腎、脾、皮膚及四肢栓塞現(xiàn)象。

檢查1.血培養(yǎng)

血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在1周以上，且原有心臟病者，均應(yīng)積極反復(fù)多次進(jìn)行血培養(yǎng)，以提高陽(yáng)性率，若血培養(yǎng)陽(yáng)性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)。

2.超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物，因此對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助。此外在治療過(guò)程中超聲心動(dòng)圖還可動(dòng)態(tài)觀察贅生物的大小、形態(tài)、活動(dòng)和瓣膜功能狀態(tài)，了解瓣膜損害程度，對(duì)決定是否做換瓣手術(shù)有參考價(jià)值。

3.CT檢查

對(duì)懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時(shí)做CT，了解病變的部位、范圍。

診斷感染性心內(nèi)膜炎累及全身多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣化。早期診斷非常困難，尤其隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和病原學(xué)的變化，臨床表現(xiàn)更趨不典型。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管組在第九屆全國(guó)小兒心血管專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議上提出“小兒感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）”。

1.臨床指標(biāo)

（1）主要指標(biāo) ①血培養(yǎng)陽(yáng)性：分別2次血培養(yǎng)有相同的感染性心內(nèi)膜炎常見(jiàn)的微生物。②心內(nèi)膜受累證據(jù)：應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查心內(nèi)膜受累證據(jù)，有以下超聲心動(dòng)圖征象之一：附著于瓣膜或瓣膜裝置，或心臟、大血管內(nèi)膜、或植入人工材料上的贅生物；心內(nèi)膿腫；瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補(bǔ)片有新的部分裂開(kāi)。③血管征象：重要?jiǎng)用}栓塞，膿毒性肺梗死，或感染性動(dòng)脈瘤。

（2）次要指標(biāo) ①易感染條件：基礎(chǔ)心臟疾病，心臟手術(shù)，心導(dǎo)管術(shù)，或中心靜脈內(nèi)插管。②較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱（大于38℃），伴貧血。③原有心臟雜音加重，出現(xiàn)新的反流雜音，或心功能不全。④血管征象：瘀斑，脾腫大，顱內(nèi)出血，結(jié)膜充血，鏡下血尿，或Janeway斑。⑤免疫學(xué)征象：腎小球腎炎，Osler結(jié)，Roth斑，或類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。⑥微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性，但未符合主要指標(biāo)中的要求。

2.病理學(xué)指標(biāo)

（1）贅生物（包括已形成的栓塞）或心內(nèi)膿腫經(jīng)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)微生物。

（2）存在贅生物或心內(nèi)膿腫，并經(jīng)病理檢查證實(shí)伴活動(dòng)性心內(nèi)膜炎。

3.診斷依據(jù)

（1）具備以下①～⑤項(xiàng)任何一項(xiàng)之一者可診斷為感染性心內(nèi)膜炎：①臨床主要指標(biāo)2項(xiàng)；②臨床主要指標(biāo)1項(xiàng)和次要指標(biāo)3項(xiàng)；③心內(nèi)膜受累證據(jù)和臨床次要指標(biāo)2項(xiàng)；④臨床次要指標(biāo)5項(xiàng)；⑤病理學(xué)指標(biāo)1項(xiàng)。

（2）有以下情況時(shí)可排除感染性心內(nèi)膜炎診斷：①有明確的其他診斷解釋臨床表現(xiàn)；②抗生素治療小于4天，手術(shù)或尸檢無(wú)感染性心內(nèi)膜炎的病例證據(jù)。

（3）臨床考慮感染性心內(nèi)膜炎，但不具備確診依據(jù)時(shí)仍應(yīng)進(jìn)行治療，根據(jù)臨床觀察及進(jìn)一步的檢查結(jié)果確診或排除感染性心內(nèi)膜炎。

鑒別診斷1.發(fā)熱性疾病

如以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，需與傷寒、敗血癥、結(jié)核、風(fēng)濕熱和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相鑒別。

2.心力衰竭

以心力衰竭為主要表現(xiàn)伴有低熱或無(wú)發(fā)熱者，應(yīng)與心臟病并發(fā)心力衰竭相鑒別。

3.風(fēng)濕性心肌炎

活動(dòng)性風(fēng)濕性心肌炎與本病的鑒別較困難，因二者均可有發(fā)熱、貧血、血沉增快以及心臟損害，但如有栓塞、脾大、血尿、杵狀指及血培養(yǎng)陽(yáng)性，特別是二維超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)有較大贅生物，則支持感染性心內(nèi)膜炎的診斷。

4.左房黏液瘤

有時(shí)本病和左房黏液瘤不易鑒別，但感染性心內(nèi)膜炎患兒贅生物出現(xiàn)在左心房?jī)?nèi)少見(jiàn)。

治療治療總的原則是積極抗感染、加強(qiáng)支持療法，但在應(yīng)用抗生素之前必須先做幾次血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以期對(duì)選用抗生素及劑量提供指導(dǎo)。

1.抗生素應(yīng)用

原則是早期、聯(lián)合應(yīng)用、劑量足、選用敏感的殺菌藥，療程要長(zhǎng)。在具體應(yīng)用時(shí)對(duì)不同的病原菌感染選用不同的抗生素。

2.一般治療

包括細(xì)心護(hù)理，保證患者充足的熱量供應(yīng)，可少量多次輸新鮮血或血漿，也可輸注人血丙種球蛋白。

3.手術(shù)治療

近年來(lái)早期外科治療感染性心內(nèi)膜炎取得了良好效果。對(duì)心臟贅生物和污染的人造代用品清創(chuàng)、修復(fù)或置換損害的瓣膜，挽救了嚴(yán)重患者，提高了治愈率，手術(shù)指征：

（1）瓣膜功能不全引起的中、重度心力衰竭。

（2）贅生物阻塞瓣膜口。

（3）反復(fù)發(fā)生栓塞。

（4）真菌感染。

（5）經(jīng)最佳抗生素治療無(wú)效。

（6）新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。

預(yù)后在應(yīng)用抗生素治療前本病的死亡率幾乎為100%，經(jīng)合理使用抗生素以來(lái)，近年來(lái)病死率已下降為20%～25%。

預(yù)防有先天性或風(fēng)濕性心臟病的患兒應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，防止齒齦炎、齲齒。預(yù)防皮膚感染及其他急性感染。發(fā)生敗血癥應(yīng)及早徹底治療。行心導(dǎo)管檢查、靜脈插管及心臟手術(shù)應(yīng)注意無(wú)菌操作。