[科普中國(guó)]-創(chuàng)傷性血胸

胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸。創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率在胸部鈍性傷中占25%～75%，在穿透性傷中占60%～80%。創(chuàng)傷性血胸的治療旨在防治休克，及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防止感染。

病因造成血胸的出血來源：①肺組織裂傷出血 由于肺動(dòng)脈壓力低，僅引起局部肺內(nèi)血腫，出血多能自行停止。②胸壁血管出血 一般為胸廓內(nèi)血管或肋間血管損傷，它們來自體循環(huán)，壓力高，出血不易自止，往往持續(xù)出血需要開胸止血。③心臟、主動(dòng)脈、腔靜脈以及肺動(dòng)靜脈主干出血 則多為急性大出血，常常因搶救不及而致死。

臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性血胸的臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷的嚴(yán)重程度。急性失血可引起循環(huán)血容量減少，心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔，引起呼吸和循環(huán)功能障礙。小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯癥狀和體征。中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。查體發(fā)現(xiàn)傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱。大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動(dòng)不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。查體可見傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向?qū)?cè)，叩診為濁實(shí)音，呼吸音明顯減弱以至消失。

檢查1.X線

小量血胸，X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下；中量血胸X線檢查可見積血上緣達(dá)肩胛角平面或膈頂上5厘米；大量血胸X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸。

2.B超

B超檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔積液并對(duì)積液多少進(jìn)行判斷。

3.胸部CT

可明確有無胸腔積液積氣，有無其他損傷，對(duì)復(fù)合性損傷尤其有幫助。

4.穿刺抽出血液可明確診斷。

診斷根據(jù)受傷史，內(nèi)出血的癥狀、胸腔積液的體征結(jié)合X線胸片的表現(xiàn)，創(chuàng)傷性血胸的臨床診斷一般不困難，但應(yīng)注意,分類中對(duì)積血量的估計(jì)應(yīng)考慮到隨病人年齡和體格而有差異。

X線胸片上積血的上緣為液平面而非弧形陰影；重癥病人只能于臥位進(jìn)行X線檢查時(shí)，小量血胸常被遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，判斷難以準(zhǔn)確。另外，超聲波檢查可見到液平段，對(duì)估計(jì)積血量的多少，判別是否為凝固性血胸、以及在小量血胸時(shí)選定穿刺部位均有助益。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價(jià)值。診斷時(shí)應(yīng)注意與肺不張、膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑒別。

治療創(chuàng)傷性血胸的治療旨在防治休克，及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染。小量血胸多能自行吸收，但要連續(xù)觀察積血是否有增多的趨勢(shì)。中量血胸可行胸腔穿刺抽出積血。對(duì)于積血量較多的中量血胸和大量血胸，均應(yīng)進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)。嚴(yán)重者需手術(shù)治療，對(duì)于中、大量血胸病人以及開胸手術(shù)病人，需要常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.出血已停止的血胸

（1）小量血胸可觀察，后期可用物理療法促進(jìn)吸收。

（2）中量血胸可胸腔穿刺或閉式引流，若行胸腔穿刺抽液，穿刺后可在胸腔內(nèi)注入抗生素防治感染。

（3）大量血胸應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流，盡快使血及氣排出，肺及時(shí)復(fù)張。

2.進(jìn)行性血胸

應(yīng)在積極輸血、輸液等抗休克處理的同時(shí)，立即行剖胸手術(shù)止血。根據(jù)術(shù)中所見對(duì)肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂予以縫扎止血；對(duì)肺破裂出血作縫合止血，肺組織損傷嚴(yán)重時(shí)可行部分切除或肺葉切除術(shù)；對(duì)破裂的心臟、大血管進(jìn)行修復(fù)。

3.凝固性血胸

可采用鏈激酶或尿激酶溶于生理鹽水內(nèi)，5～10分鐘緩慢注入胸內(nèi)，8～24小時(shí)后將積血抽出。亦可待病情穩(wěn)定，2周左右剖胸手術(shù)或在電視胸腔鏡下施行手術(shù)，清除血凝塊及附著在肺表面之纖維蛋白膜或纖維板，術(shù)后鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸鍛煉，使肺及早膨脹。

4.感染性血胸

應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流，排除積膿，并保持引流通暢，必要時(shí)可進(jìn)行雙管對(duì)引并沖洗引流胸膜腔（后肋膈角處一根，胸前肺尖部一根）。加強(qiáng)全身抗感染治療，選用大劑量對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素，避免慢性膿胸的形成。若為多房性膿胸或保守治療效果不佳者，應(yīng)及早行廓清手術(shù)。