[科普中國(guó)]-滲出性中耳炎

滲出性中耳炎是以鼓室積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥。兒童發(fā)病率較高，是引起小兒聽(tīng)力下降的常見(jiàn)原因之一。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)顯示，約50%以上的嬰兒患有本病，兒童的高發(fā)年齡為5歲。在我國(guó)，學(xué)齡前兒童約90%的兒童患過(guò)滲出性中耳炎，多數(shù)在6月～4歲之間。

病因滲出性中耳炎病因復(fù)雜，主要包括咽鼓管功能障礙、感染因素及免疫反應(yīng)。兒童的高發(fā)病率與多種因素有關(guān)，首先，小兒的咽鼓管接近水平位，且管腔較短，內(nèi)徑較寬，故小兒的咽部感染易經(jīng)此管傳入鼓室。其次，腺樣體肥大及與慢性鼻竇炎并存，可壓迫、堵塞咽鼓管咽口。最后，兒童咽鼓管黏液纖毛清除系統(tǒng)不能有效排出中耳及管腔內(nèi)的分泌物。成人患者則與鼻咽部各種良性或惡性占位病變（如鼻咽癌、鼻咽纖維瘤等），鼻腔和鼻竇疾病（鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻息肉等）關(guān)系密切，此外，放療后放射性損傷咽鼓管也是原因之一。

分類(lèi)分為急性（3周以內(nèi)）、亞急性（3周～3個(gè)月）和慢性（3個(gè)月以上）滲出性中耳炎。慢性滲出性中耳炎是由急性滲出性中耳炎未得到及時(shí)而恰當(dāng)?shù)闹委?，或由急性滲出性中耳炎反復(fù)發(fā)作、遷延、轉(zhuǎn)化而來(lái)。

臨床表現(xiàn)1.主要癥狀

聽(tīng)力下降、耳痛、耳內(nèi)閉塞感，耳鳴。成人和兒童亦有差別，小兒大多無(wú)聽(tīng)力下降的主訴，幼兒可表現(xiàn)為言語(yǔ)發(fā)育延遲，學(xué)齡前兒童常表現(xiàn)為對(duì)父母的呼喚不理睬，家長(zhǎng)誤認(rèn)為其注意力不集中。

2.學(xué)齡兒童

以學(xué)習(xí)成績(jī)下降，看電視時(shí)要求過(guò)大的音量等為主要表現(xiàn)。如果小兒僅有一耳患病，另側(cè)耳聽(tīng)力正常，可長(zhǎng)期不被察覺(jué)而于常規(guī)的體檢時(shí)方被發(fā)現(xiàn)。

3.成年人

耳內(nèi)閉塞感或悶脹感是成年人常見(jiàn)的主訴，有力捏鼻鼓氣、按捺耳屏、打呵欠時(shí)耳悶癥狀可暫時(shí)得以緩解，有時(shí)伴耳鳴。一般聽(tīng)力下降不明顯，患者訴自聲過(guò)響，聽(tīng)力可隨頭位變動(dòng)而變化，當(dāng)中耳液體黏稠時(shí)，聽(tīng)力則不因頭位的變動(dòng)而改變。另外，急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史。以后出現(xiàn)耳痛，疼痛可輕可重，有患兒因耳痛而夜間來(lái)急診，慢性者無(wú)耳痛。

檢查耳鏡下檢查鼓膜，急性期鼓膜松弛部充血，緊張部周邊有放射狀擴(kuò)張的血管紋，鼓膜內(nèi)陷。鼓室積液時(shí)，鼓膜色微黃或桔黃色，鼓膜活動(dòng)受限，可見(jiàn)線形液平面或氣泡。頑固性分泌性中耳炎，可出現(xiàn)“藍(lán)鼓膜”樣改變，注意要和外傷后鼓室積血相鑒別。聲導(dǎo)抗圖對(duì)滲出性中耳炎的診斷具有重要價(jià)值。平坦型（B型）為本病的典型曲線，高負(fù)壓型（C型）示咽鼓管功能不良，鼓室負(fù)壓>200daPa，大多示鼓室內(nèi)有積液。

根據(jù)病史及對(duì)鼓膜的仔細(xì)觀察，結(jié)合聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果，滲出性中耳炎診斷一般并不困難。

值得注意的是，由于4個(gè)月以內(nèi)嬰兒機(jī)械-聲學(xué)傳導(dǎo)機(jī)制與大齡兒童不同，故4月以上的兒童作聲導(dǎo)抗時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)226Hz探測(cè)音，4月以內(nèi)的兒童，則采用較高探測(cè)音頻率。成人患者，純音測(cè)聽(tīng)可作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，純音聽(tīng)力圖多為輕度傳導(dǎo)性聾。聽(tīng)力損失以低頻為主。必要時(shí)作診斷性鼓膜穿刺術(shù)確診。

鑒別診斷成年人單側(cè)長(zhǎng)期分泌性中耳炎，應(yīng)行鼻咽部檢查排除鼻咽癌。對(duì)于一些患者，難以與其他疾病所引起鼓膜像（如鼓室球瘤）相鑒別，未明確診斷，可暫時(shí)試驗(yàn)性治療或不治療，因不少滲出性中耳炎有自限性，積液可經(jīng)咽鼓管排出或自行吸收，待患者復(fù)診時(shí)根據(jù)鼓膜有無(wú)轉(zhuǎn)歸再做診斷。

治療1.藥物治療

急性滲出性中耳炎可用抗菌藥物，如阿莫西林、琥乙紅霉素或頭孢拉定，但療程不宜過(guò)長(zhǎng)。伴有鼻塞癥狀時(shí)，可短期使用類(lèi)固醇鼻噴劑或麻黃素類(lèi)滴鼻劑。超過(guò)14天，可停藥觀察，成人尚可行咽鼓管吹張治療。

2.手術(shù)治療

不屬滲出性中耳炎的主要治療手段，由于不少滲出性中耳炎有自限性，所以對(duì)無(wú)癥狀、聽(tīng)力正常、病史不長(zhǎng)的輕型患兒，可在專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)下密切觀察，而不急于手術(shù)治療。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前及術(shù)后詳細(xì)告知患兒家長(zhǎng)術(shù)后護(hù)理及定期門(mén)診隨訪。成人滲出性中耳炎患者首診時(shí)，特別是在分泌性中耳炎的急性期，可行鼓膜穿刺術(shù)，既可作為滲出性中耳炎的診斷方法之一，又可取得治療效果，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行。當(dāng)經(jīng)鼓膜穿刺術(shù)不能抽吸出積液，中耳積液比較黏稠，則改行鼓膜切開(kāi)術(shù)。因鼓膜穿刺術(shù)和鼓膜切開(kāi)術(shù)有創(chuàng)傷性及小兒無(wú)法配合，故我們較少用于小兒，而常規(guī)選擇另一種手術(shù)方式針對(duì)小兒，即置管術(shù)。置管術(shù)是經(jīng)鼓膜放置一個(gè)通氣管于鼓室內(nèi)，使中耳和外耳道直接相通，從而改善中耳通氣引流的手術(shù)。

（1）手術(shù)適應(yīng)證****①慢性滲出性中耳炎抗生素治療無(wú)效。雙耳觀察3個(gè)月、單耳觀察6個(gè)月，如仍未痊愈再考慮置管。②復(fù)發(fā)性急性滲出性中耳炎特別是預(yù)防性抗生素?zé)o效時(shí)。過(guò)去6個(gè)月3次以上，或過(guò)去1年4次以上，最近又發(fā)作者。③反復(fù)發(fā)作的滲出性中耳炎每次發(fā)作均達(dá)不上慢性標(biāo)準(zhǔn)，但各次發(fā)作時(shí)間累計(jì)較長(zhǎng)，例如過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有6個(gè)月滲出性中耳炎發(fā)現(xiàn)或懷疑并發(fā)化膿性中耳炎，鼓膜穿刺或鼓膜切開(kāi)后置管可以促進(jìn)中耳液體流出并改善通氣。④咽鼓管功能不良不論是否伴有中耳積液。⑤持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作用藥不能緩解，或在中耳重建手術(shù)時(shí)。⑥聽(tīng)力下降>40dB（通常是波動(dòng)性）平衡障礙或眩暈、耳鳴、自聽(tīng)增強(qiáng)，明顯內(nèi)陷袋。⑦氣壓傷特別是預(yù)防復(fù)發(fā)，如準(zhǔn)備飛行、潛水、高壓氧治療時(shí)。⑧不張性中耳炎（特別是后上內(nèi)陷袋）。⑨中耳積液黏稠或膠耳。

（2）手術(shù)方法部分患兒家長(zhǎng)心理畏懼、不愿意接受手術(shù)，導(dǎo)致患兒治療延誤。有鑒于此，下面我將對(duì)置管術(shù)的手術(shù)方法作一簡(jiǎn)要介紹，術(shù)前根據(jù)患兒病情選擇合適的通氣管類(lèi)型，如需長(zhǎng)時(shí)間留置通氣管，應(yīng)使用T型管。小兒患者用全身麻醉，對(duì)于合作的年長(zhǎng)兒童或成人用局部浸潤(rùn)麻醉，在手術(shù)顯微鏡或耳內(nèi)鏡下，鼓膜前上或前下象限切開(kāi)，吸引器吸盡鼓室內(nèi)液體。使用鱷嘴鉗耳科專(zhuān)用器械夾持置管前端插入鼓膜切口內(nèi)，尾端留置于鼓膜外。吸干積液、滲血。當(dāng)器械經(jīng)過(guò)外耳道時(shí)一定避免觸碰外耳道皮膚，減少不必要的損傷，此外，每種通氣管材質(zhì)不同，決定鼓膜切口大小不同，如斜面硅膠通氣管材質(zhì)較硬，宜小切口，而T型通氣管前端雙翼較長(zhǎng)，材質(zhì)較軟，鼓膜切口宜大。我術(shù)后常在術(shù)耳外耳道內(nèi)置消毒棉纖，以吸收滲血和積液，預(yù)防通氣管周?chē)?、阻塞?4小時(shí)后取出棉纖。

3.病因治療

病因治療也極其重要，尤其對(duì)反復(fù)發(fā)作的滲出性中耳炎，鼻內(nèi)窺鏡檢查證實(shí)患兒腺樣體肥大，引起鼻塞、打鼾應(yīng)作腺樣體切除術(shù)，如合并扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，可一并切除。成人應(yīng)積極治療鼻腔、鼻竇疾病，包括做鼻息肉摘除術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)、鼻中隔黏膜下矯正術(shù)等。成人頑固性滲出性中耳炎宜行顳骨CT掃描，如發(fā)現(xiàn)鼓室或乳突內(nèi)有肉芽，應(yīng)做鼓室探查術(shù)或單純?nèi)橥昏忛_(kāi)術(shù)。

預(yù)防大多滲出性中耳炎患者預(yù)后較好，能自愈。但易復(fù)發(fā)并可發(fā)展為粘連性中耳炎，膽固醇肉芽腫、鼓室硬化甚至中耳膽脂瘤。病程較長(zhǎng)而延誤治療的小兒患者，有可能影響言語(yǔ)發(fā)育、學(xué)習(xí)以及與他人交流能力。故早期發(fā)現(xiàn)，積極合理的治療十分重要。

隨訪小兒術(shù)后護(hù)理及定期門(mén)診隨訪需要家長(zhǎng)的配合。在洗澡或洗頭時(shí)術(shù)耳切勿進(jìn)水，不宜游泳。術(shù)后2周避免感冒。術(shù)后每隔三個(gè)月，門(mén)診隨訪觀察通氣管的位置、有無(wú)痂皮阻塞、脫出或感染，如有痂皮應(yīng)清理。

術(shù)后家長(zhǎng)最關(guān)心的是取管的時(shí)間，目前對(duì)于取管時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，我建議留置時(shí)間為1年～1年半，除耳朵不要進(jìn)水外，通氣管留置對(duì)患兒沒(méi)有太大影響，在1年左右的時(shí)候多數(shù)會(huì)自行脫管，這樣鼓膜穿孔愈合率高，并且避開(kāi)了兒童分泌性中耳炎的好發(fā)階段（2～5歲）。而咽鼓管狹窄、顱底手術(shù)后咽鼓管斷裂及良惡性腫瘤則考慮永久性留置。

注意事項(xiàng)出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)將通氣管取出：

1.肉芽組織形成導(dǎo)致通氣管阻塞，雙氧水洗耳、抗生素滴耳液滴耳仍不能消除。

2.通氣管移行到中耳腔。

3.遷延為慢性中耳炎。

置管術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，需要注意，但即使出現(xiàn)會(huì)有解決的辦法。術(shù)后耳朵進(jìn)水或感冒引起急性中耳炎，耳朵流水是常見(jiàn)的問(wèn)題之一，處理方法是盡早使用滴耳液（如0.3%氧氟沙星滴耳液），根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度必要時(shí)口服抗生素，不僅可以縮短病程，緩解病情，還能避免發(fā)展成慢性化膿性中耳炎。其次，置管脫出于外耳道也較常見(jiàn)，短期內(nèi)脫管可見(jiàn)于置管時(shí)處于急性中耳炎發(fā)作期，故急性中耳炎發(fā)作期置管，術(shù)后必須口服敏感抗生素或/和抗生素滴耳液。自行脫管的時(shí)間有長(zhǎng)有短，術(shù)后短期內(nèi)（比如3、4月）脫管中耳炎易復(fù)發(fā)，但為什么會(huì)短期內(nèi)脫落很難說(shuō)清，可能與通氣管周?chē)杵ざ嘤嘘P(guān)。通氣管脫落于鼓室罕見(jiàn)，如出現(xiàn)，家長(zhǎng)不必慌張，通氣管具有生物相容性，不會(huì)引起異物反應(yīng)，也不會(huì)導(dǎo)致中耳炎，通常在鼓膜切口處將通氣管吸出。最后，頑固性滲出性中耳炎因反復(fù)長(zhǎng)期置管，鼓膜可出現(xiàn)鈣化斑。