[科普中國]-糖尿病合并低血糖

糖尿病合并低血糖是指因?yàn)橹委煵划?dāng)而致的血糖持續(xù)性過低的現(xiàn)象。糖尿病低血糖的原因可由多種病因造成。不同病因所致的低血糖發(fā)生率不同，最常見低血糖原因?yàn)橐葝u素治療和磺脲類藥物，其發(fā)生率約占20%，尤其是第一代磺脲類藥物氯磺丙脲最易引起低血糖。輕則出現(xiàn)低血糖癥狀；重則意識障礙發(fā)生低血糖性昏迷。

病因糖尿病是一種以高血糖為特征的綜合征，但在其長期的治療過程中，尤其是在運(yùn)用胰島素和胰島素促泌劑類藥物治療過程中，低血糖是其比較常見的不良反應(yīng)，亦是常見的急癥之一。

1.胰島素

（1）胰島素劑量過大 常見于糖尿病治療的初期和糖尿病的強(qiáng)化治療期間。

（2）運(yùn)動(dòng) 如運(yùn)動(dòng)量過大未及時(shí)調(diào)整胰島素劑量?？梢虼藢?dǎo)致運(yùn)動(dòng)后低血糖，尤其當(dāng)胰島素注射在運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉附近部位時(shí)，還可明顯促進(jìn)胰島素吸收，因此，準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)前胰島素的注射部位以腹部為較好。

（3）不適當(dāng)?shù)氖澄飻z取 注射胰島素后患者未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食減少是胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖的最常見的原因之一，這可發(fā)生在患者外出就餐或旅行時(shí)，此時(shí)患者可隨身自帶一些干糧以防止低血糖；生病時(shí)食欲不佳應(yīng)適當(dāng)減少胰島素劑量，如不能進(jìn)食應(yīng)靜脈給予補(bǔ)液、葡萄糖和胰島素。

（4）其他 注射部位局部環(huán)境變化，合并腎功能不全，糖尿病胃癱瘓，并發(fā)低皮質(zhì)醇血癥等。

2.口服降血糖藥物

所有促進(jìn)胰島素分泌的口服降血糖藥物（包括磺脲類和非磺酰脲類胰島素促分泌劑）均可導(dǎo)致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲（半衰期最長可達(dá)35h，國內(nèi)已停用）導(dǎo)致低血糖的危險(xiǎn)性最大和最嚴(yán)重。相對而言，D860、美吡達(dá)、格列喹酮、格列美脲（如亞莫利）和一些非磺酰脲類胰島素促分泌劑如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的發(fā)生率較低。臨床單獨(dú)應(yīng)用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮衍生物(胰島素增敏劑)和純中藥制劑，一般不至于導(dǎo)致低血糖，但如與胰島素或磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用，則可能增加低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)。某些中成藥（如消渴丸）可能因其含有磺脲類藥物，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意避免低血糖。

3.聯(lián)合應(yīng)用某些藥物

許多其他藥物與胰島素或磺脲類藥物治療的糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用可能增強(qiáng)胰島素或磺脲類藥物的降血糖作用而誘發(fā)低血糖：

（1）乙醇 乙醇可抑制肝臟的糖異生作用，飲酒可掩蓋低血糖的警覺癥狀，因此，糖尿病患者盡可能避免飲酒，尤其應(yīng)避免在空腹情況下飲酒。

（2）水楊酸鹽 水楊酸類藥物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降血糖的藥物，該類藥物的降血糖的機(jī)制不十分明確，可能與其大劑量刺激胰島素分泌有關(guān)；另外，它們可置換與蛋白結(jié)合的磺脲類藥物，使磺脲類藥物治療的糖尿病患者低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。如糖尿病患者需同時(shí)應(yīng)用水楊酸類藥物如阿司匹林等進(jìn)行解熱止痛，應(yīng)從小劑量開始，并注意監(jiān)測血糖。

（3）β受體阻滯劑 應(yīng)用β受體阻滯劑，尤其是非選擇性β受體阻滯劑治療的糖尿病患者，低血糖發(fā)作的機(jī)會(huì)可能增加，在某些患者可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。由于β受體阻滯劑阻斷了低血糖時(shí)腎上腺素的反調(diào)節(jié)作用，常使低血糖的恢復(fù)延遲。另一個(gè)比較重要的問題是由于β受體阻滯劑抑制了低血糖時(shí)腎上腺素能介導(dǎo)的心動(dòng)過速和心悸等重要的體征和癥狀，從而降低了患者對低血糖的警覺，因此，對應(yīng)用β受體阻滯劑治療的糖尿病患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)淖⒁狻?/p>

（4）其他 有些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、苯妥英鈉、三環(huán)類抗抑郁藥物、磺胺類藥物和四環(huán)素等與降血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用也可能導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。

4.過量應(yīng)用胰島素或磺脲類藥物

少見的情況是一些糖尿病患者可能過量應(yīng)用胰島素或磺脲類藥物而導(dǎo)致人為的低血糖。如果是由于外源性胰島素所致，患者常表現(xiàn)為高胰島素血癥，而血漿C肽的免疫活性受到顯著的抑制。

5.2型糖尿病

2型糖尿病患者早期因B細(xì)胞對葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰島素釋放障礙，導(dǎo)致餐后早期高血糖，胰島素釋放的高峰時(shí)間延遲且胰島素的釋放反應(yīng)加劇，而常在餐后3～5小時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，又稱遲發(fā)性餐后低血糖。

臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn)受血糖下降的程度、低血糖發(fā)生的速度、發(fā)作的頻率、患者的年齡、有無合并自主神經(jīng)病變和有無聯(lián)合應(yīng)用某些藥物（如β受體阻滯劑）等多種因素的影響。

1.交感神經(jīng)興奮的癥狀和體征

臨床上可表現(xiàn)為出汗、心悸、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快，則交感神經(jīng)興奮的癥狀越明顯。臨床上?？梢娨恍┨悄虿』颊唠m表現(xiàn)為明顯的低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮的癥狀，而血糖測定并不低，可能與其血糖下降速度過快有關(guān)。

2.神經(jīng)性低血糖癥狀

最初為心智和精神活動(dòng)輕度受損，表現(xiàn)為注意力不集中，反應(yīng)遲鈍和思維混亂。繼之以中樞神經(jīng)功能抑制為主的一系列神經(jīng)精神癥狀，臨床可表現(xiàn)為視物模糊、復(fù)視、聽力減退、嗜睡、意識模糊、行為怪異、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語言含糊、頭痛和木僵等，一些患者可表現(xiàn)為抽搐或癲癇樣發(fā)作或肢體偏癱等不典型表現(xiàn)，最后嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷和呼吸循環(huán)衰竭等。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血糖較正常下限為低，非糖尿病者血糖