[科普中國(guó)]-抗精神病藥

1抗精神病藥（Antipsychotic drugs）又稱強(qiáng)安定藥或神經(jīng)阻滯劑（Neuroleptic）。是一組用于治療精神分裂癥及其它精神病性精神障礙的藥物。在通常的治療劑量并不影響患者的智力和意識(shí)，卻能有效地控制患者的精神運(yùn)動(dòng)興奮、幻覺、妄想、敵對(duì)情緒、思維障礙和異常行為等精神癥狀。

藥理作用抗精神病藥的藥理作用相當(dāng)廣泛，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用部位從大腦皮層直至神經(jīng)肌肉接頭，主要作用于腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，邊緣系統(tǒng)及下視丘。此外對(duì)循環(huán)、消化內(nèi)分泌和皮膚等系統(tǒng)也有影響。在神經(jīng)遞質(zhì)方面有抗多巴胺、抗去甲腎上腺素、抗血清素、抗膽堿及抗組織胺等作用。

抗精神病藥的主要治療作用與其抗多巴胺作用有關(guān)，臨床實(shí)踐表明抗精神病藥治療劑量的大小與其對(duì)多巴胺受體阻斷作用呈線性相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有多種多巴胺受體存在，抗精神病藥的治療作用主要是阻斷了D2受體，影響了多巴胺的中腦—大腦皮質(zhì)通路和中腦—邊緣系統(tǒng)通路的結(jié)果。而對(duì)結(jié)節(jié)—漏斗系統(tǒng)通路的影響可導(dǎo)致內(nèi)分泌和代謝的改變；對(duì)黑質(zhì)紋狀體通路的影響導(dǎo)致錐體外系的副反應(yīng)。盡管阻滯多巴胺受體假說(shuō)似被公認(rèn)，但仍缺乏充分的直接證據(jù)。

藥物的鎮(zhèn)靜作用和控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮的作用與去甲腎上腺素的阻斷有關(guān)。此外，其治療作用還可能與藥物對(duì)N—甲基轉(zhuǎn)移酶的抑制，對(duì)需要K+、Na+離子激活的ATP酶的抑制及其對(duì)生物膜或膜泵的作用等有關(guān)。

常用藥物臨床上已使用的抗精神病藥有9大類、40余種，其中常用的有吩噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類、苯甲酰胺類和二苯氧氮平類。雙盲對(duì)照研究證明：只要?jiǎng)┝亢线m、療程足，各種抗精神病藥的治療效果大致相仿。在同一類別中的藥物特點(diǎn)，如吩噻嗪類作用和副作用也基本相仿，臨床醫(yī)師在每一類中應(yīng)熟練掌握1～2種藥物的特點(diǎn)，如吩噻嗪類的氯丙嗪具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用、中等錐體外系副作用；三氟拉嗪的鎮(zhèn)靜作用較弱、對(duì)淡漠退縮的作用較強(qiáng)，但較易發(fā)生錐體外系副作用；硫雜蒽類的泰爾登有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用和較弱的錐體外系副作用；丁酰苯類的氟哌啶醇的鎮(zhèn)靜作用極弱，卻易致錐體外系反應(yīng)，治療劑量低；二苯氧氮平類的氯氮平和苯甲酰胺類的舒必利均少有錐體外系副反應(yīng)，前者的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，后者則弱，已成為僅次于氯丙嗪的常用藥物。

有人根據(jù)常用治療劑量又將抗精神病藥分為兩類：治療劑量一般在100mg/d以上的藥物、如氯丙嗪、泰爾登等列為高劑量（低效價(jià)）類；治療劑量一般在幾十毫克以內(nèi)的，如氟哌醇、氟奮乃靜等列為低劑量（高效價(jià)）類。

氟奮乃靜 抗精神病作用強(qiáng)于氯丙嗪，錐體外系的副作用也很顯著，鎮(zhèn)靜作用較弱。

硫利達(dá)嗪 抗精神病療效弱于氯丙嗪，但錐體外系反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。

哌泊噻嗪 強(qiáng)效抗精神病藥，作用維持時(shí)間長(zhǎng)，主要用于慢性精神分裂癥。

氯普噻噸 鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，其他作用均較弱。另有較弱的抗抑郁作用，適用于伴有焦慮或焦慮性抑郁的精神分裂癥，更年期抑郁癥等。

氟哌啶醇（haloperidol） 抗精神病及錐體外系反應(yīng)均很強(qiáng)，鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)，鎮(zhèn)靜、降壓作用弱，常用于精神分裂癥及嘔吐。

五氟利多 為長(zhǎng)效抗精神病藥，每周口服一次，尤適用于慢性精神分裂癥維持與鞏固療效。

舒必利 對(duì)急、慢性精神分裂癥療效好，也可治療抑郁癥。對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)幾無(wú)影響，錐體外系反應(yīng)輕。

臨床應(yīng)用1．適應(yīng)癥：主要用于治療精神分裂癥和預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)，還用于治療其它精神病性精神障礙。尤其適用于興奮躁動(dòng)、幻覺、妄想等陽(yáng)性癥狀明顯的患者，對(duì)抑郁、木僵、淡漠、退縮等陰性癥狀的療效不明顯。

2。禁忌癥：嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病、嚴(yán)重感染、重癥肌無(wú)力及藥物過敏者禁用。妊娠早期、年老體弱、白細(xì)胞減少癥、青光眼易發(fā)生低血壓反應(yīng)者慎用。

3．選藥：各種抗精神病藥的治療效果相仿。根據(jù)患者臨床珍現(xiàn)，參考藥物對(duì)精神癥狀的作用譜（見表3），選擇自己熟悉的藥物，既往治療效應(yīng)與家庭中同病者的治療效應(yīng)均可作為選藥的參考。

4．用藥方法：合作者以口服為主，采取遞增法逐漸加大劑量至治療量，以氯丙嗪為例，一般多從每日口服氯丙嗪50～75mg開始，以后每隔2～3天增加一次藥時(shí)，如無(wú)嚴(yán)重副作用，可在1～2周內(nèi)加至300～400mg/d，多者達(dá)600～800mg/d，持續(xù)治療數(shù)周，待病情穩(wěn)定后再逐漸減少藥量至維持治療量（相當(dāng)于治療劑量的1/4～1/2）。維持治療時(shí)要長(zhǎng)一些，一般為2年。部分患者可能須終生服藥。

對(duì)于興奮、沖動(dòng)、敵對(duì)的患者，應(yīng)盡快讓患者安靜下來(lái)。一般選用鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的藥物，開始劑量要高一些。如癥狀嚴(yán)重，有合作者常予以肌肉注射氯丙嗪100～200mg/d，分2～4次注射，或?qū)⒙缺?00～200mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注。但要特別小心低血壓反應(yīng)。

藥物的副作用抗精神病藥可產(chǎn)生許多方面的副作用，可因藥物種類、劑量或患者的個(gè)體不同而異，但多數(shù)具有共同的副作用，有的在用藥后短期內(nèi)出現(xiàn)，也有的在長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)。

1．藥物的抗膽堿能和抗腎上腺素能作用引起的副作用有口干、視力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、肥胖子，月經(jīng)紊亂及泌乳等。

2．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：以錐體外系癥狀為突出。短期服藥即可出現(xiàn)急性肌張力不全、靜坐不能和類巴金森綜合征；長(zhǎng)期服藥可致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。

①急性肌張力不全（Acute dystonia）多見于青少年，特別是帶有氟基的抗精神病藥尤易引起，多在服藥數(shù)日內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為眼、面、口、頸、軀干肌的局部性肌痙攣所致的怪異表現(xiàn)，常見的有動(dòng)眼危象、頸面征等。肌注氫溴酸東莨菪堿0.3～0.5mg后，癥狀可迅速緩解。

②靜坐不能（Akathisia）:發(fā)生率達(dá)20～40%，以中年女性為多，且多發(fā)生于用藥的第2～3周，表現(xiàn)有煩躁不安，不能靜坐或靜臥、反復(fù)走動(dòng)或原地踏步走，可伴有不自主運(yùn)動(dòng)。治療同急性肌張力不全，亦可試用安定或心得安。

③類巴金森綜合征（Parlinsonian sydrome）:十分常見，以女性和老年患者易發(fā)生，以動(dòng)作緩慢或者運(yùn)動(dòng)不能、靜止性震顫及肌張力增高為特征?？鼓憠A能藥物有效。以上癥狀是可逆性的，如停藥或減藥后可消失。

④遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（Tardive dyskinesia）:系長(zhǎng)期大劑量服藥抗精神病藥引起的特殊而持久的錐體外系反應(yīng)，一般在服藥3個(gè)月才可能發(fā)生，發(fā)生率為15%～40%，女性多于男性患者。最常見的為口一舌一頰三聯(lián)癥（BLM綜合征）重者可致構(gòu)音不清、影響進(jìn)食。亦可表現(xiàn)為肢體的不自主搖擺、舞蹈指劃樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)或四肢和軀干的扭轉(zhuǎn)等。治療困難，除加強(qiáng)預(yù)防外，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理尤為重要，有人使用左旋多巴作“脫敏”治療，短期內(nèi)癥狀加重，2～3周后停用，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。目前尚無(wú)有效措施。

3．皮膚癥狀：為過敏所致常發(fā)生于治療的第1～4周，一般表現(xiàn)為紅色丘疹，開始于手與面等暴露部位，亦可擴(kuò)及軀干，呈對(duì)稱性分布，嚴(yán)重者發(fā)生皰疹，剝脫性皮炎、皮膚糜爛等。應(yīng)立即停藥。

4．肝損害：氯丙嗪等所致的膽汁郁性黃疸的發(fā)生率約為0.1%左右。無(wú)黃疸性肝炎較之更為常見。系過敏所致，停藥1～2周可恢復(fù)，臨床上應(yīng)與傳染性肝炎相鑒別。

5．消化系統(tǒng)癥狀：藥物引起平滑肌肌張力降低?？芍侣楸孕阅c硬阻，于長(zhǎng)期過量服藥時(shí)易發(fā)生。

6．心血管系統(tǒng)癥狀：體位性低血壓較常見，多見于治療初期，尤其是用藥后第一周，與藥物阻斷了外周α腎上腺素受體有關(guān)。心動(dòng)過速和心電圖異常頗為常見，主要表現(xiàn)為S—T段壓低、Q—T延長(zhǎng)、T波增寬或倒??并作對(duì)癥處理。

7．造血系統(tǒng)的副作用較少見，藥物所致粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生率為0.1%～0.7%，以氯氮平所致的比率為高，屬變態(tài)免疫反應(yīng)。早期診斷，及時(shí)處理，預(yù)后多數(shù)良好，嚴(yán)重者而又處理不當(dāng)者可能造成死亡。

8．其它：惡性綜合癥（Malignant syndrome）是一種嚴(yán)重的副作用。多為大量服藥后出現(xiàn)，表現(xiàn)有高熱，震顫，肌強(qiáng)直，吞咽困難等錐體外系癥狀，心動(dòng)過速、出汗，排尿困難、血壓波動(dòng)等植物神經(jīng)癥狀，部分患者伴有意識(shí)障礙。病程急劇，處理不當(dāng)可致形象化。姜佐寧（1988）報(bào)告抗精神病藥治療期內(nèi)猝死占同期住院死亡總數(shù)的3.9%，其中各種原因造成的機(jī)械性窒息約占1/3。但有些患者的突然死亡，尸體解剖卻未發(fā)現(xiàn)致死病因。

適應(yīng)癥與禁忌癥主要用于治療精神分裂和預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)、控制躁狂發(fā)作，還可以用于其他具有精神癥狀的非器質(zhì)性或器質(zhì)性精神障礙。

嚴(yán)重的心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病以及有嚴(yán)重的全身感染時(shí)禁用，甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無(wú)力、閉角型青光眼、既往同種藥物過敏史也禁用。白細(xì)胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等慎用。

藥物副作用及處理措施一組主要治療精神分裂癥及其他精神病的藥物。氯丙嗪是這類藥物的代表，較為常用的還有奮乃靜、氟哌啶醇和氯氮平等 10 多種，各藥療效無(wú)明顯差異 。藥物治療簡(jiǎn)便有效，是精 神病首選的治療方法 ?？诜笠子谖?，在肝內(nèi)代謝，主要由尿排出，少量由膽汁、糞便及乳汁排出。對(duì)幻覺、妄想和興奮躁動(dòng)等陽(yáng)性精神癥狀療效顯著，對(duì)思維貧乏、情感淡漠和意志活動(dòng)缺乏療效不佳。嚴(yán)重的心、肝、腎疾病應(yīng)當(dāng)禁用，老年人和孕婦應(yīng)當(dāng)慎用。治療要用足夠的劑量和療程。以氯丙嗪治療精神分裂癥為例，持續(xù)用藥3 個(gè)月左右，癥狀充分緩解后，逐漸減至治療量的1/3左右，長(zhǎng)期維持治療以防復(fù)發(fā)。一般口服給藥，興奮或不合作的病人可以肌肉或靜脈注射。

藥物的副作用和處理：

① 困倦 、口干 、視物模糊，不需特殊處理。

②便秘，應(yīng)用通便藥。

③錐外系反應(yīng)。常見的是帕金森氏綜合征，表現(xiàn)坐立不安、面容呆板、肌肉發(fā)僵、肢體抖動(dòng) ，服用安坦可使癥狀顯著減輕 ；急性肌張力障礙，表現(xiàn)為痙攣性斜頸、角弓反張、動(dòng)眼危象、軀干或四肢的扭轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)等，肌肉注射東莨菪堿可迅速見效；靜坐不能，表現(xiàn)為煩躁不安、不能靜坐，服用安坦有顯著效果；少數(shù)長(zhǎng)期用藥病人可出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為口-舌-頰的不自主運(yùn)動(dòng)、肢體的不自主運(yùn)動(dòng)等，尚無(wú)特殊的治療方法，必要時(shí)逐漸減藥至停藥或換用氯氮平。

④有些藥如氯丙嗪、氯氮平等容易引起體位性低血壓反應(yīng)，改變體位時(shí)如由坐位或臥位起立要緩慢，以防暈倒。

⑤出現(xiàn)焦慮、抑郁副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)輔以抗焦慮及抗抑郁藥治療。

⑥少見而嚴(yán)重的副作用是惡性癥狀群（高熱、緘默和木僵）、嚴(yán)重皮疹、黃疸、藥物熱及粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行內(nèi)科處理。

長(zhǎng)效抗精神病藥抗精神病藥維持治療在預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)中的作用已被肯定，長(zhǎng)效抗精神病藥的問世，對(duì)維持治療十分有益，常用的長(zhǎng)效抗精神病藥見表5。

長(zhǎng)效抗精神病藥的作用和副作用與其母體基本相同，鎮(zhèn)靜作用卻不強(qiáng)，但錐體外系副反應(yīng)較常見，通常在注射后1～10日內(nèi)預(yù)以抗膽堿能抗震顫麻痹藥。

長(zhǎng)效抗精神病藥主要用于維持治療，偶用于治療不合作者。作為治療性用藥時(shí)應(yīng)注意給藥的劑量和間隔的時(shí)間，防止畜積中毒。

藥物代表一組主要治療精神分裂癥及其他精神病的藥物。氯丙嗪是這類藥物的代表，較為常用的還有奮乃靜、氟哌啶醇和氯氮平等 10 多種，各藥療效無(wú)明顯差異 。藥物治療簡(jiǎn)便有效，是精 神病首選的治療方法 。口服后易于吸收 ，在肝內(nèi)代謝，主要由尿排出，少量由膽汁、糞便及乳汁排出。對(duì)幻覺、妄想和興奮躁動(dòng)等陽(yáng)性精神癥狀療效顯著，對(duì)思維貧乏、情感淡漠和意志活動(dòng)缺乏療效不佳。嚴(yán)重的心、肝、腎疾病應(yīng)當(dāng)禁用，老年人和孕婦應(yīng)當(dāng)慎用。治療要用足夠的劑量和療程。以氯丙嗪治療精神分裂癥為例，持續(xù)用藥3 個(gè)月左右，癥狀充分緩解后，逐漸減至治療量的1/3左右，長(zhǎng)期維持治療以防復(fù)發(fā)。一般口服給藥，興奮或不合作的病人可以肌肉或靜脈注射。

國(guó)家規(guī)定大部分抗精神病藥有一定的成癮性，所以，這種藥把關(guān)嚴(yán)，所有精神病藥品均為處方藥。