[科普中國(guó)]-絕經(jīng)與心血管疾病

絕經(jīng)前女性與同年齡組的男性相比，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生率與死亡率均明顯低于男性。而女性在絕經(jīng)以后，冠心病的發(fā)生率迅速上升，60歲以后接近同年齡組男性水平。絕經(jīng)是心血管疾病發(fā)病率和死亡率上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。圍絕經(jīng)期婦女及絕經(jīng)后婦女常見的心血管系統(tǒng)疾病包括動(dòng)脈粥樣硬化（冠心病、心肌梗死、心絞痛等）、腦卒中、高血壓、心律失常等。X綜合征是20世紀(jì)80年代Reaven提出的一個(gè)獨(dú)特的代謝失調(diào)綜合征，它與心血管疾病存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的內(nèi)在關(guān)系，即為心血管疾病的重要危險(xiǎn)因子。X綜合征包括：糖耐量減退、高胰島素血癥、高血脂、高血壓、肥胖，與糖代謝、脂代謝及胰島素抵抗之間存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系。

病因1.Ⅰ類危險(xiǎn)因素

指已被證實(shí)且干預(yù)治療可降低動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的因素，包括高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、高血壓、吸煙等。

2.Ⅱ類危險(xiǎn)因素

指經(jīng)干預(yù)治療后很可能會(huì)降低AS的因素，包括糖尿病、體力活動(dòng)減少、低高密度脂蛋白血癥、高三酰甘油血癥及高低密度脂蛋白血癥、肥胖、絕經(jīng)后婦女。

3.Ⅲ類危險(xiǎn)因素

如果改變這些因素，可能會(huì)降低AS，包括心理社會(huì)因素、脂蛋白a、高半胱氨酸血癥等。

4.Ⅳ類危險(xiǎn)因素

不可改變的危險(xiǎn)因素，包括年齡、男性、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、家族性早發(fā)AS史。

5.Ⅴ其他

日益受到重視的危險(xiǎn)因素，包括血漿纖維蛋白原、Ⅶ因子、內(nèi)源性組織型纖溶酶原激活物（tPA）、纖溶酶原激活物的抑制物-1（PAI-1）、D-Dimer、C反應(yīng)蛋白、肺炎衣原體等。

以上除年齡這一因素外，女性的高血壓、糖尿病、冠心病家族史及肥胖等危險(xiǎn)因素均較男性多見；吸煙者則較男性為少；由于女性絕經(jīng)期的生理變化及避孕藥的使用等原因，使血脂異常這一重要的危險(xiǎn)因素具有不同于男性的若干特點(diǎn)。因此，深入研究女性血脂的異常改變及其影響，對(duì)CHD的防治很有必要。

臨床表現(xiàn)1.女性冠心病患者臨床特點(diǎn)目前對(duì)CHD臨床特征的分析大多以男性為研究對(duì)象，對(duì)女性的評(píng)價(jià)報(bào)道較少，女性CHD患者多發(fā)生于絕經(jīng)后，圍絕經(jīng)期心絞痛癥狀不典型，以自發(fā)性心絞痛為多，主要與冠狀動(dòng)脈受雌激素的保護(hù)性作用削弱而痙攣有關(guān)，固定性狹窄病變較少且輕，但隨年齡增加固定性狹窄病例逐漸增多。

2.女性高血壓的特點(diǎn)絕經(jīng)后高血壓是指婦女生理性絕經(jīng)以后出現(xiàn)的血壓升高。絕經(jīng)前婦女高血壓的發(fā)生率明顯低于同齡男性，但在絕經(jīng)后其發(fā)生率明顯增高。婦女血壓尤其是收縮壓是隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著的增高，而收縮期高血壓是心臟和阻力動(dòng)脈血管直接的負(fù)擔(dān)，收縮壓增高是冠心病和心血管疾病死亡率的重要危險(xiǎn)因素之一。

檢查1.激素水平檢測(cè)。

2.陰道分泌物檢查、尿常規(guī)（腎功能減退時(shí)尿比重低而固定，酚紅排泄率減低，血中肌酐和尿素氮增高，尿素或內(nèi)生肌酐廓清率低于正常）。

3.血糖、血脂、腎功試驗(yàn)、甲狀腺生化檢查。

4.輔助檢查

（1）心電圖反映心臟的電活動(dòng)。

（2）動(dòng)態(tài)心電圖由于DCG可連續(xù)記錄24h患者在日常生活中的心電圖而不受體位的影響，因此它能夠捕捉患者常規(guī)心電圖不能記錄到的短陣心律失常和一過性心肌缺血。

（3）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)此試驗(yàn)是通過運(yùn)動(dòng)增加心臟的負(fù)荷，使心臟耗氧量增加。當(dāng)運(yùn)動(dòng)達(dá)到一定負(fù)荷時(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄病人的心肌血流量不隨運(yùn)動(dòng)量而增加，即出現(xiàn)心肌缺血，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。對(duì)無癥狀性心肌缺血的診斷、急性心肌梗死的愈后評(píng)價(jià)、鑒別診斷有意義。

（4）X線胸片可顯示繼發(fā)于心肌缺血和（或）心肌梗死的肺淤血、肺水腫和心臟-左室增大，及對(duì)病情判斷和愈后評(píng)估有重要意義。對(duì)某些機(jī)械并發(fā)癥如心室壁瘤、室間隔穿孔（破裂）以及乳頭肌功能失調(diào)或斷裂診斷也有一定的幫助。

（5）冠狀動(dòng)脈造影（含左室造影）目前仍是診斷冠心病，選擇冠心病病人手術(shù)和介入治療適應(yīng)證的可靠方法。使用按冠脈解剖構(gòu)型的導(dǎo)管，經(jīng)外周動(dòng)脈將導(dǎo)管插入并送至冠狀動(dòng)脈開口，把造影劑直接注入左、右冠狀動(dòng)脈，顯示冠脈及其分支的解剖形態(tài)、病變部位和病變程度。

（6）心臟CT、磁共振成像、多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影、MRI是無創(chuàng)的檢查技術(shù)。

（7）超聲心動(dòng)圖是診斷冠心病不可缺少的手段，它以簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、重復(fù)性好而廣泛應(yīng)用于臨床診斷、術(shù)中觀察、術(shù)后及藥物治療評(píng)價(jià)等方面。

（8）核素顯像核素心肌灌注顯像是篩選冠狀動(dòng)脈造影最有價(jià)值的無創(chuàng)性手段。負(fù)荷心肌灌注顯像陰性基本可排除冠脈病變。單純心肌缺血，在負(fù)荷心肌顯像圖可見到沿冠脈分布的心肌節(jié)段有明顯的放射性稀疏（減低）或缺損區(qū)，在靜息顯像圖上，該局部有放射性填充，證明此心肌節(jié)段為缺血性改變，此類患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠脈狹窄的部位、確定治療方案。此外，此檢查方法也對(duì)心肌梗死、心梗合并室壁瘤的診斷；評(píng)估存活心肌、評(píng)價(jià)血管重建術(shù)的療效和冠心病人愈后等也是一項(xiàng)重要的檢查手段。

（9）眼底檢查可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣和（或）硬化，嚴(yán)重時(shí)出血及滲出，視盤水腫。

（10）動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)近10多年來獲得迅速發(fā)展的診斷新技術(shù)，有助于診斷高血壓及判定治療效果。

診斷典型的潮熱癥狀是圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的特征性癥狀，是診斷絕經(jīng)的重要根據(jù)。絕經(jīng)后出現(xiàn)的心血管疾病的臨床表現(xiàn)，如心律不齊的房性期前收縮、心電圖示心肌供血不足改變，在補(bǔ)充雌激素后心律恢復(fù)正常，說明與激素減少有關(guān)。還可依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查明確診斷。

治療雌激素對(duì)心臟有保護(hù)作用，可增加心肌收縮力，增加搏出量，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力。增加血高密度脂蛋白膽固醇，降低血低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇水平。雌激素作用于血管壁，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，防止動(dòng)脈硬化。減少50%的冠心病發(fā)生，此外還減少心肌梗死，去除心律不齊癥狀。服用雌激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用孕激素，后者雖對(duì)血脂有不利的影響，但甲羥孕酮（安宮黃體酮）的不利作用很輕，故可選用甲羥孕酮（安宮黃體酮）服用。

口服雌激素能提高HDL-C水平，優(yōu)于腸道外給藥，而腸道外給藥則對(duì)降低TG的作用優(yōu)于口服。服用方法：結(jié)合雌激素，聯(lián)合持續(xù)應(yīng)用甲羥孕酮（安宮黃體酮）4mg/d。應(yīng)同時(shí)服用內(nèi)科藥物，如降壓、降脂、降糖、抗栓等藥物。