[科普中國(guó)]-單純皰疹病毒性角膜炎

單純皰疹病毒性角膜炎是目前最嚴(yán)重的常見(jiàn)角膜病，近幾年有明顯上升和加劇趨勢(shì)。由于反復(fù)發(fā)作，重癥病例增多，嚴(yán)重威脅視功能，加強(qiáng)對(duì)本病的研究，已成為眼科亟待解決的課題。

病因單純皰疹病毒（HSV）對(duì)人的傳染性很強(qiáng)。20歲以上的成年人中，血清抗體陽(yáng)性率達(dá)90%，而出現(xiàn)臨床癥狀者只占1～10%。原發(fā)感染僅見(jiàn)于對(duì)本病毒無(wú)免疫力的兒童，多為6個(gè)月至5歲的小兒。原發(fā)感染后病毒終生潛伏于體內(nèi)待機(jī)再發(fā)。繼發(fā)感染多見(jiàn)于5歲以上兒童和成人。一些非特異性刺激如感冒、發(fā)熱、瘧疾、感情刺激、月經(jīng)、日曬、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、退翳及創(chuàng)傷等都可能成為復(fù)發(fā)的誘因。

臨床表現(xiàn)1.原發(fā)感染

原發(fā)感染僅發(fā)生血清抗體陰性者，多見(jiàn)于兒童。6個(gè)月以內(nèi)嬰兒可通過(guò)胎盤(pán)從母體獲得抗單皰病毒抗體，以后隨著這種抗體逐漸消失。1～3歲最易感染，至5歲時(shí)已有60%感染，15歲時(shí)有90%以上感染。

2.復(fù)發(fā)感染

既往已有皰疹病毒感染，血清中存在抗體，受某些因素影響導(dǎo)致病毒激活，第一次發(fā)病或復(fù)發(fā)病例均屬?gòu)?fù)發(fā)感染。其感染來(lái)源多為內(nèi)源性（即病毒存在于角膜、淚腺、結(jié)膜系三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)），少數(shù)亦可為外源性。

（1）淺層型角膜炎 病變波及上皮及淺基質(zhì)層,是本病最基本的類(lèi)型，也是臨床上最常見(jiàn)，最易診斷的類(lèi)型。包括樹(shù)枝狀角膜炎和地圖狀角膜潰瘍。

（2）樹(shù)枝狀角膜炎 本型是HSV直接感染上皮細(xì)胞的結(jié)果。病毒侵入上皮細(xì)胞后，引起細(xì)胞增殖變性，隨之壞死脫落形成上皮缺損，病損區(qū)域邊緣部的上皮細(xì)胞顯示病毒增殖活躍（即上皮細(xì)胞內(nèi)浸潤(rùn)），因此病毒分離率可達(dá)90%～100%。

形態(tài)呈樹(shù)枝狀。病灶大小不一，可單枝也可多支，其末端或分枝處呈結(jié)節(jié)狀膨大，病灶寬1毫米，中央微凹陷，邊緣部呈灰白色增殖性隆起。裂隙燈后部映照法檢查，該隆起緣是由細(xì)小的灰白色顆粒所組成。病灶區(qū)熒光素染色陽(yáng)性，并可由此逐漸彌散到周?chē)掀は隆?shù)枝狀角膜炎的初期或呈不典型改變，有小泡性角膜炎、點(diǎn)狀角膜炎、星芒狀角膜炎和卷絲狀角膜炎等。

檢查1.血清學(xué)診斷

因90%的成年人血清中均有一定水平的抗HSV抗體，即使在復(fù)發(fā)感染階段，其抗體水平也未必升高，故實(shí)用意義不大。

2.檢測(cè)包涵體及多核巨細(xì)胞

病灶刮片和組織切片用普通染色法檢測(cè)嗜酸性核內(nèi)包涵體和多核巨細(xì)胞，如陽(yáng)性則對(duì)臨床診斷有很大支持，此法僅能證實(shí)病毒感染而不能區(qū)分是否HSV感染。電鏡雖然可看到病毒顆粒的存在，但其取材繁瑣，且電鏡設(shè)備昂貴，需有經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)特殊培訓(xùn)的人員，診斷價(jià)值較低，不宜廣泛采用。

3.病毒培養(yǎng)

刮取角膜潰瘍邊緣組織，進(jìn)行小白鼠接種或雞胚囊膜培養(yǎng)或組織培養(yǎng)，不但可分離出病毒，而且還可鑒定出病毒類(lèi)型，但病毒培養(yǎng)并非易事，且僅適用于上皮型單純皰疹性角膜炎（HSK），對(duì)于基質(zhì)型，內(nèi)皮型HSK都很難培養(yǎng)出病毒。

4.免疫技術(shù)

（1）免疫熒光法 又稱(chēng)熒光素抗體法，是一種抗原抗體結(jié)合反應(yīng)與形態(tài)學(xué)相結(jié)合的方法，即把抗體標(biāo)記上熒光素，使與相應(yīng)的抗原相結(jié)合，然后在熒光顯微鏡下觀察顯示熒光的抗原-抗體復(fù)合物，此法能快速地將組織或細(xì)胞內(nèi)的病原體或其他抗原成分加以鑒別和定位。

（2）免疫酶染色法 此法簡(jiǎn)單，從刮片到觀察結(jié)果僅需3小時(shí)左右，普通光學(xué)顯微鏡即可檢測(cè)，因此具有迅速，簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)。

（3）放射免疫測(cè)定法 是一發(fā)展迅速的免疫學(xué)檢查方法，又稱(chēng)核素標(biāo)記法，其原理是用放射性核素標(biāo)記抗體（或抗原），再使抗體抗原相結(jié)合，以達(dá)檢測(cè)抗原（或抗體）的目的。

5.聚合酶鏈反應(yīng)

是一種在體外將特異性DNA序列進(jìn)行高效擴(kuò)增的方法，在臨床疾病的病因診斷方面顯示出極大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)HSK檢測(cè)HSV DNA有良好的應(yīng)用前景。

6.免疫組織化學(xué)檢查

使用HSV-1的單克隆抗體診斷藥盒，進(jìn)行包括免疫熒光染色和酶免疫測(cè)定，能在少于4小時(shí)內(nèi)對(duì)上皮刮片作病原學(xué)快速診斷，結(jié)果極為可靠。

7.其他

（1）樹(shù)枝狀角膜炎 2%熒光素染色，呈明顯樹(shù)枝狀淡綠色著色，故稱(chēng)樹(shù)枝狀角膜炎。

（2）地圖狀角膜炎 病變潰瘍邊緣不整齊，呈灰白色地圖狀或阿米巴形。

（3）盤(pán)狀角膜炎 角膜表面粗糙，呈顆粒狀水腫或上皮完整，而基質(zhì)層則由于浸潤(rùn)，水腫而增厚，呈毛玻璃樣灰色混濁，病變區(qū)多位于角膜中央，呈盤(pán)狀，境界清楚，有時(shí)可表現(xiàn)為基質(zhì)的彌漫性浸潤(rùn)，后彈力層出現(xiàn)皺襞，內(nèi)皮有水腫；有較多灰色帶色素斑點(diǎn)狀角膜后沉降物。

診斷1.臨床診斷

原發(fā)感染的診斷依據(jù)多發(fā)生于幼兒時(shí)期，成人較少見(jiàn)。出現(xiàn)眼部癥狀者僅占1%左右。主要表現(xiàn)為皰疹性水皰，急性濾泡性結(jié)膜炎及點(diǎn)狀角膜炎。愈后不留瘢痕，偶見(jiàn)樹(shù)枝狀角膜炎。其診斷主要依靠血清學(xué)檢查。

2.實(shí)驗(yàn)室診斷

（1）熒光抗體染色技術(shù) 取病變區(qū)的感染細(xì)胞或房水細(xì)胞，直接用熒光抗體染色檢查，在被感染的細(xì)胞漿或細(xì)胞核內(nèi)可以找到特異的顆粒熒光染色，能在1～2小時(shí)作出快速診斷。由于標(biāo)記熒光抗體有型的特異性，故在熒光顯微鏡下還可區(qū)分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。

（2）病毒分離 是本病最可靠的病因診斷。

治療1.病灶清創(chuàng)術(shù)

主要適用于淺層型病例。其原理是通過(guò)物理或化學(xué)的方法來(lái)清除感染細(xì)胞和病毒。常用的方法有：

（1）機(jī)械清創(chuàng) 局部點(diǎn)表面麻醉劑后，用白多鏟、刀片、棉棒、恢復(fù)器或異物針，在裂隙燈下，將潰瘍同其周?chē)?.5毫米健康上皮一同清除后，加壓包括48小時(shí)。本法只能將感染的細(xì)胞清除，而不能阻止病毒繼續(xù)繁殖，所以還必須配合滴用抗病毒藥物治療，才能取得更好的治療效果。

（2）化學(xué)清創(chuàng) 點(diǎn)表面麻醉后，用棉簽蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸鋅、硝酸銀等化學(xué)滅毒劑，然后涂片于潰瘍區(qū)，用生理鹽水沖洗。目的在于通過(guò)化學(xué)冷飲使感染的上皮細(xì)胞脫落，本法因有可能損傷角膜上皮基底膜及基質(zhì)層，影響修復(fù)，促使病變向深部發(fā)展，故應(yīng)慎用。

（3）冷凍清創(chuàng) 用直徑2毫米的冷凍頭，以很輕的壓力先冷凍潰瘍邊緣，繼冷凍潰瘍中央，溫度一般-60℃至80℃。每點(diǎn)冷凍6～8秒，然后以生理鹽水解凍，必要時(shí)可反復(fù)多次。冷凍對(duì)HSV的活力雖無(wú)影響，但對(duì)角膜上皮細(xì)胞的破壞作用較上述二種方法好。Amoil認(rèn)為角膜上皮細(xì)胞破裂而釋放出的病毒顆粒，可為淚液沖走或?yàn)闇I液聽(tīng)抗體中和。冷凍角膜病灶，可暫時(shí)抑制病毒DNA的活性，也可迅速降低供給病毒復(fù)制所需要的能量三磷酸腺苷。

（4）光滅活療法 以0.1%中性紅或0.01%普魯黃滴入眼內(nèi)，然后距患眼15厘米距離接受普通熒光燈照射15分鐘，染米即與病毒DNA結(jié)合并使其斷裂，從而達(dá)到滅活病毒的作用。

2.抗病毒藥物

藥物治療中主要選用抗病毒藥物，如碘苷，又名皰疹凈，主要適用于初次發(fā)作的病例，對(duì)多次復(fù)發(fā)的病例，改用其他藥物為宜；阿糖胞苷，有一定效果，但對(duì)正常細(xì)胞毒性大，故常用它的衍生物環(huán)胞苷；三氮唑核苷，又名病毒唑，為廣譜抗病毒藥，療效較好，且對(duì)正常細(xì)胞毒性頗低；無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，又名阿昔洛韋，為較有效的抗病毒藥物，特別是對(duì)于皰疹病毒，有明顯的抑制作用；其他抗病毒藥物如阿糖腺苷、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可選用腎上腺皮質(zhì)激素，因它有抑制角膜免疫反應(yīng)和抗炎的作用，常用于單純皰疹病毒性角膜炎后期的治療。

3.免疫促進(jìn)劑的應(yīng)用

應(yīng)用免疫促進(jìn)劑治療本病，是近年逐步發(fā)展起來(lái)的一種新的治療方法，目前尚處于試用階段。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用的藥物左旋咪唑、擔(dān)子菌類(lèi)多糖、干擾素及誘生劑等。

（1）左旋咪唑 左旋咪唑是四咪唑的左旋光學(xué)異構(gòu)體，系一種廣譜驅(qū)蟲(chóng)藥，現(xiàn)已證明對(duì)細(xì)胞免疫有調(diào)節(jié)作用，其特點(diǎn)是：①能使受抑制的T淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的的功能恢復(fù)至正常水平，但不會(huì)使之高于正常水平。②能使低下的細(xì)胞免疫指標(biāo)上升。③恢復(fù)和增強(qiáng)遲緩型皮膚超敏反應(yīng)。④促進(jìn)多核白細(xì)胞，單核細(xì)胞的游走能力。左旋咪唑?qū)贵w的影響很小或無(wú)影響。

（2）擔(dān)子菌類(lèi)多糖 從擔(dān)子菌類(lèi)提取出來(lái)的多糖和左旋咪唑一樣，具有活化T細(xì)胞，激活免疫功能的效能。

（3）干擾素及誘生劑 干擾素是一種蛋白質(zhì)，是細(xì)胞受到病毒或其他微生物或非微生物的刺激后所產(chǎn)生的。國(guó)外采用干擾素治療本病已取得較好效果。

4.手術(shù)療法

重癥患者（深部潰瘍、基質(zhì)壞死性角膜炎合并穿孔者）單獨(dú)依靠藥物及保守治療已很難奏效，采用手術(shù)的方法不但可縮短療程減少痛苦，還可達(dá)到較好的治療效果。手術(shù)包括結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、前房穿刺術(shù)、板層或穿透角膜移植術(shù)。

5.其他治療方法

（1）親水軟性接觸鏡 主要用于營(yíng)養(yǎng)障礙性角膜潰瘍和即易將穿孔的病例?？杀Ｗo(hù)潰瘍創(chuàng)面，減少刺激，利于上皮再生。對(duì)于早期穿孔的病例，尚具有閉塞傷口與夾板的作用。若同時(shí)進(jìn)行抗病毒藥物點(diǎn)眼，由于它能吸收藥物，又提供了一種新的給藥方法。

（2）膠原酶抑制劑 眼局部滴膠原酶抑制劑，雖不能對(duì)病毒直接起作用，但由于抑制了膠原酶的活性，可減少或防止?jié)兊陌l(fā)生或發(fā)展。常用的藥物有2%乙酰半胱氨酸、2%依地酸鈉。

（3）粘合劑 對(duì)于進(jìn)行性角膜溶解和可能發(fā)生穿孔的病例，早期局部應(yīng)用粘合劑，可有效阻止?jié)兊倪M(jìn)行，防止穿孔的發(fā)生。方法是局麻下清潔潰瘍基底，除去壞死組織后涂上一層薄的粘合劑，待干燥后，涂抗生素眼膏包扎或戴親水性軟性接觸鏡。粘合劑最好保留6～8周，待角膜愈合后再將其除去。