[科普中國(guó)]-妊娠期心臟病

妊娠期心臟病可分為兩大類(lèi)，第一類(lèi)為妊娠之前就存在的心臟病，以風(fēng)濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見(jiàn)；第二類(lèi)是妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊娠期高血壓疾病心臟病、圍生期心臟病。

臨床表現(xiàn)1.心力衰竭心臟病

患者若原來(lái)心功能已受損或勉強(qiáng)代償，可因妊娠而進(jìn)一步使心功能代償不全。風(fēng)濕性心臟病孕婦心功能不全表現(xiàn)為：

（1）肺充血 多見(jiàn)于二尖瓣病變，患者氣急、勞累后更甚，兩肺基底部有細(xì)濕啰音。X線檢查示間質(zhì)水腫。

（2）急性肺水腫 多見(jiàn)于重度二尖瓣狹窄。由于高血容量使肺動(dòng)脈壓增高所致。患者突然氣急，不能平臥，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕啰音。

（3）右心衰竭 常見(jiàn)于年齡較大、心臟擴(kuò)大較顯著、有心房顫動(dòng)者，平時(shí)即有勞動(dòng)力減退，或曾有心衰史。在先心病孕婦中，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動(dòng)脈高壓者，常導(dǎo)致右心衰竭、肺動(dòng)脈瓣狹窄和法洛四聯(lián)癥。由于右心室壓力負(fù)荷過(guò)重，也多表現(xiàn)為右心衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄則可因左心室壓力負(fù)荷過(guò)重而表現(xiàn)左心衰竭。

2.感染性心內(nèi)膜炎

無(wú)論風(fēng)心病或先心病，均可因菌血癥而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。如不及時(shí)控制，可促發(fā)心力衰竭而致死。

3.缺氧及發(fā)紺

發(fā)紺型先心病病人，平時(shí)就有缺氧及發(fā)紺，妊娠期外周阻力低，發(fā)紺加重。非發(fā)紺型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可致暫時(shí)性逆向分流，即右至左分流，從而引起發(fā)紺及缺氧。

4.栓塞

妊娠期間，血液處于高凝狀態(tài)，加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液淤滯，易于并發(fā)栓塞癥。血栓可能來(lái)自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環(huán)壓力增高，從而激發(fā)肺水腫，或使左至右分流逆轉(zhuǎn)為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過(guò)缺損而造成周?chē)鷦?dòng)脈栓塞。

檢查1.常規(guī)心電圖檢查有助診斷。

2.超聲心動(dòng)圖有助于確診有無(wú)肺動(dòng)脈高壓及先天性心臟病的類(lèi)別。

診斷若發(fā)現(xiàn)下列異常，應(yīng)考慮存在器質(zhì)性心臟病。

1.Ⅲ級(jí)以上、粗糙的收縮期雜音。

2.舒張期雜音。

3.嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。

4.X線攝片示心影明顯擴(kuò)大，尤其個(gè)別心房或心室明顯擴(kuò)大。

5.超聲心動(dòng)圖顯示心瓣膜、心房和心室病變。

治療1.終止妊娠的指征

原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，取決于多方面的因素，如心臟病的種類(lèi)、病變程度、心功能狀況、有無(wú)并發(fā)癥等。在評(píng)估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時(shí)，既需慎重考慮妊娠可能加重心臟負(fù)擔(dān)而危及生命，也要避免過(guò)多顧慮，致使能勝任者喪失生育機(jī)會(huì)。凡有下列情況者，一般不適宜妊娠，應(yīng)及早終止。

（1）心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)以上，或曾有心衰史。

（2）風(fēng)心病伴有肺動(dòng)脈高壓、慢性心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯，或近期并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

（3）先心病有明顯發(fā)紺或肺動(dòng)脈高壓。

（4）合并其他較嚴(yán)重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結(jié)核等。但如妊娠已超過(guò)3個(gè)月，一般不考慮終止妊娠，因?qū)τ胁⌒呐K來(lái)說(shuō)，此時(shí)終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠。如已發(fā)生心力衰竭，則仍以適時(shí)終止妊娠為宜。

2.繼續(xù)妊娠的監(jiān)護(hù)

心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷。因此，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)的目的在于預(yù)防心力衰竭，而具體措施可概括為減輕心臟負(fù)擔(dān)與提高心臟代償功能兩項(xiàng)。

（1）減輕心臟負(fù)擔(dān)應(yīng)注意以下幾方面 ①限制體力活動(dòng)，增加休息時(shí)間，每日至少保證睡眠10～12小時(shí)。盡量取左側(cè)臥位，以增加心搏出量及保持回心血量的穩(wěn)定。②保持精神愉悅，避免情緒激動(dòng)。③進(jìn)高蛋白、低脂肪、多維生素飲食，限制鈉鹽攝入，每日食鹽3～5克，以防水腫。合理營(yíng)養(yǎng)，控制體重的增加速度，每周不超過(guò)0.5千克，整個(gè)孕期不超過(guò)10千克。④消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、維生素（尤其是B1）缺乏、感染、妊娠高血壓綜合征。⑤如需輸血，多次小量（150～200ml）；如需補(bǔ)液，限制在500～1000ml/d，滴速120次/分，呼吸>24次/分，頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)，肺底濕啰音，交替脈，舒張期奔馬律，尿量減少及體重增加。心電圖V1P波終末向量陽(yáng)性。胸部連續(xù)攝片（立位）顯示兩肺中上野的肺靜脈紋理增粗。

（2）治療原則 妊娠合并心力衰竭與非妊娠者心力衰竭的治療原則類(lèi)同。①?gòu)?qiáng)心 應(yīng)用快速洋地黃制劑，以改善心肌狀況。奏效后改服排泄較快的地高辛維持。孕婦對(duì)洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥的耐受性較差，需密切觀察有無(wú)毒性癥狀出現(xiàn)。②利尿 作用是降低循環(huán)血容量及減輕肺水腫。可重復(fù)使用，但需注意電解質(zhì)平衡。③擴(kuò)血管 心力衰竭時(shí)，多有外周血管收縮增強(qiáng)，致心臟后負(fù)荷增加。應(yīng)用擴(kuò)血管藥可起“內(nèi)放血”作用**。④鎮(zhèn)靜** 小劑量嗎啡稀釋后靜脈注射，不僅有鎮(zhèn)靜、止痛、抑制過(guò)度興奮的呼吸中樞及擴(kuò)張外周血管，減輕心臟前后負(fù)荷的作用，而且可抗心律失常。常用于急性左心衰竭、肺水腫搶救。⑤減少回心靜脈血量 用止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松解一個(gè)肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。⑥抗心律失常 心律失?？捎尚牧λソ咚拢嗫烧T發(fā)或加重心力衰竭，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)糾正。

預(yù)防1.未孕時(shí)有器質(zhì)性心臟病的育齡婦女，如有以下情況則不宜妊娠

（1）心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上，嚴(yán)重的二尖瓣狹窄伴有肺動(dòng)脈高壓，或有較明顯發(fā)紺的先天性心臟病，應(yīng)先行修復(fù)手術(shù)，如不愿手術(shù)或不能手術(shù)者。

（2）風(fēng)濕性心臟病伴有心房顫動(dòng)者或心率快難以控制者。

（3）心臟明顯擴(kuò)大（提示有心肌損害或嚴(yán)重瓣膜病變）或曾有腦栓塞恢復(fù)不全者。

（4）曾有心力衰竭史或伴有嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥，如慢性腎炎、肺結(jié)核患者。上述患者應(yīng)嚴(yán)格避孕。

2.妊娠期

（1）治療性人工流產(chǎn) 患器質(zhì)性心臟病的孕婦，如有上述不宜妊娠的指征，應(yīng)盡早做人工流產(chǎn)。妊娠3個(gè)月內(nèi)可行吸宮術(shù)，妊娠超過(guò)3個(gè)月，應(yīng)選擇適合的中止妊娠措施。孕期出現(xiàn)心力衰竭者，須待心衰控制后再做人工流產(chǎn)。

（2）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查 心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)孕婦可繼續(xù)妊娠，應(yīng)從孕早期開(kāi)始進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察心功能情況。最好由產(chǎn)科和內(nèi)科共同監(jiān)護(hù)。心功能Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)患者孕期勞累或有上呼吸道感染時(shí)，可迅速惡化為Ⅲ級(jí)，甚至出現(xiàn)心力衰竭。

（3）預(yù)防心衰 每天夜間保證睡眠10小時(shí)，日間餐后休息0.5～1小時(shí)。限制活動(dòng)量，限制食鹽量，每天不超過(guò)4克。積極防治貧血，給予鐵劑、葉酸、維生素B和C、鈣劑等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。整個(gè)妊娠期體重增加不宜超過(guò)11公斤。

（4）早期發(fā)現(xiàn)心衰 當(dāng)體力突然下降、陣咳、心率加快、肺底持續(xù)濕啰音，且咳嗽后不消失，水腫加重或體重增長(zhǎng)過(guò)快時(shí)，均應(yīng)提高警惕。

（5）及時(shí)治療急性心衰 取半臥位，以利呼吸和減少回心血量，立即吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑（一般以速尿靜注或口服），靜注強(qiáng)心藥物西地蘭或毒毛旋花子甙K。癥狀改善后可酌情口服毛地黃制劑地戈辛。

（6）適時(shí)入院 即使無(wú)癥狀，也應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前2周入院。孕期心功能惡化為Ⅲ級(jí)或有感染者應(yīng)及時(shí)住院治療。

（7）有心臟病手術(shù)史者的處理仍取決于手術(shù)后心臟功能情況。

3.分娩期

（1）產(chǎn)程開(kāi)始即應(yīng)給抗生素，積極防治感染。每日4次測(cè)體溫，勤數(shù)脈搏和呼吸。

（2）使產(chǎn)婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預(yù)防心衰和胎兒宮內(nèi)窘迫。

（3）如無(wú)剖宮產(chǎn)指征，可經(jīng)陰道分娩，但應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程。可行會(huì)陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等。嚴(yán)密觀察心功能情況。因產(chǎn)程延長(zhǎng)可加重心臟負(fù)擔(dān)，故可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。以硬膜外麻醉為宜。如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（4）胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發(fā)生心衰，并立即肌注嗎啡或苯巴比妥鈉。如產(chǎn)后出血超過(guò)300毫升，肌注催產(chǎn)素。需輸血輸液時(shí)，應(yīng)注意速度勿過(guò)快。

4.產(chǎn)褥期

產(chǎn)婦充分休息。觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況，警惕心衰及感染，繼續(xù)應(yīng)用抗生素。如果心臟功能差，不適宜再次妊娠的婦女可采取長(zhǎng)效避孕措施。