[科普中國]-感染性發(fā)熱

感染性發(fā)熱（infectious fever），由各種病原體，如細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、瘧原蟲等侵入機體所引起的感染，不論是急性還是慢性、局限性或全身性，均可出現發(fā)熱。其發(fā)病機制是由于病原微生物的代謝產物或其毒素作用于白細胞而產生并釋放內源性致熱源(endogenous pyrogen)，其分子量小，可通過血-腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞，使體溫調定點上移，從而引起發(fā)熱。

病因及常見疾病感染性發(fā)熱以細菌引起者占多數，病毒次之，另外還有支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲等。細菌感染包括化膿性細菌感染（如膿毒癥、感染性心內膜炎、膽道感染、傷寒/副傷寒、腎盂腎炎、脾膿腫、盆腔膿腫、腹腔膿腫）和結核感染等。

1.化膿性細菌感染

以膿毒癥及感染性心內膜炎較常見，其血培養(yǎng)的陽性率較高，可達60%～70%，致病菌以革蘭陽性菌較多見；腹腔、盆腔臟器的局灶性感染（如肝膿腫、脾膿腫、盆腔膿腫等）在化膿菌感染中也占較大比例，且其血培養(yǎng)陽性率較低，診斷依賴影像學檢查、膿腫穿刺及診斷性抗感染治療效果等。

2.結核感染

包括肺結核和肺外結核，是感染性發(fā)熱中僅次于化膿性細菌感染的病因，對于疑似感染性疾病的發(fā)熱患者，除首先考慮化膿性細菌感染可能外，應重視發(fā)現結核菌感染的證據。肺結核通過典型的結核中毒癥狀、肺部影像學檢查和結核菌純化蛋白衍生物（PPD）皮試等確診并不困難；而肺外結核（如腸結核、淋巴結結核、多漿膜腔結核、肝脾及腎結核、結核性關節(jié)炎等）由于其臨床表現復雜多樣且不典型，影像學檢查缺乏肺部活動性結核病灶的證據，血沉和PPD皮試結果又缺乏特異性，給診斷帶來較大的困難。近年來結核病的發(fā)病率升高，而且與肺外結核多發(fā)的流行病學趨勢相吻合。

3.呼吸系統(tǒng)感染性疾病

如各種細菌和病毒導致的肺炎、嚴重急性呼吸綜合征、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院內獲得性肺炎，肺膿腫及膿胸、支氣管擴張合并感染、肺部真菌感染等。都是引起呼吸系統(tǒng)感染性發(fā)熱的重要病因。

4.其他

如腎綜合征出血熱、傳染性單核細胞增多癥、流行性乙型腦炎、急性病毒性肝炎、急性局灶性細菌性感染、敗血癥等均可引起感染性發(fā)熱。

鑒別診斷1.不明原因發(fā)熱

廣義不明原因發(fā)熱的概念是指所有的不明原因的發(fā)熱者。但在臨床上還采用發(fā)熱的狹義概念，即不明原因發(fā)熱。發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫在38.5℃以上，經詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。

2.中樞性發(fā)熱

因中樞神經系統(tǒng)病變引起體溫調節(jié)中樞異常所產生的發(fā)熱。診斷前應嚴格除外全身性或局部性炎癥所致的發(fā)熱，并除外其他發(fā)熱病因。顱內疾病伴有發(fā)熱時多為危重病例，其中大部分患者的發(fā)熱是因顱內炎癥、肺內感染、泌尿系感染所致。對于難以解釋的中度體溫升高，一時查不出感染源或感染原因者，不能輕易認為是中樞性發(fā)熱。應反復尋找全身或局部性感染原因以除外之，并注意有無藥物熱及其他發(fā)熱的原因。

3.持續(xù)性發(fā)熱

當口溫高于37.3℃或肛溫高于37.6℃，日間的變化超過1.2℃，即稱之為發(fā)熱。按照發(fā)熱的高低，可區(qū)分為下列幾種臨床分度：低熱37.4℃～38℃；中等度熱38.1℃～39℃；高熱39.1℃～41℃；超高熱41℃以上，持續(xù)4周以上，為持續(xù)性發(fā)熱。

4.弛張熱

指體溫持續(xù)>39度，波動幅度大，24小時內體溫波動范圍>2度，但都在正常水平以上。

5.非感染性發(fā)熱

非各種傳染病引起的，無菌性物質或各種炎癥作用于體溫調節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產熱過多、散熱減少，導致體溫升高超過正常范圍。非感染性發(fā)熱具有下列特點：①熱程長，>2個月，熱程越長，可能性越大。②長期發(fā)熱一般情況好，無明顯中毒癥狀。③貧血、無痛性多部位淋巴結腫大、肝脾大。

檢查要根據具體情況有選擇地進行，結合臨床表現分析判斷。如血常規(guī)、尿常規(guī)、病原體檢查(直接涂片、培養(yǎng)、特異性抗原抗體檢測、分子生物學檢測等)X線、B型超聲、CT、MRI、ECT檢查，組織活檢(淋巴結、肝、皮膚黍膜)、骨髓穿刺等。

1.血常規(guī)

白細胞計數正?；蜉p度減少，淋巴細胞計數相對或絕對增多，分類可達60%以上。

2.細菌學檢查

患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細菌培養(yǎng)。急性期陽性率高，慢性期低。骨髓標本較血液標本陽性率高。

3.四唑氮藍試驗（NBT）

如中性粒細胞還原NBT超過20%，提示有細菌性感染，有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別（正常值