[科普中國]-胸降主動脈動脈瘤

胸降主動脈動脈瘤是胸主動脈動脈瘤中最常見的類型，發(fā)生在近段降主動脈，位于左鎖骨下動脈的遠(yuǎn)側(cè)，病變的主動脈多呈梭狀擴大，長度不一，有時可涉及降主動脈全長甚或延伸入腹主動脈近段。主要由動脈粥樣硬化病變引起，其他如動脈中層壞死、創(chuàng)傷和細(xì)菌性感染等也可以導(dǎo)致降主動脈瘤的形成。本病發(fā)展緩慢，早期可無任何癥狀，動脈瘤長大后可壓迫周圍組織產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，最終穿破血管，出血致死。

病因胸降主動脈動脈瘤主要由動脈粥樣硬化病變引起，其他原因如動脈中層壞死、創(chuàng)傷和細(xì)菌性感染等也可導(dǎo)致降主動脈瘤形成。

臨床表現(xiàn)本病在早期可不呈現(xiàn)任何癥狀，動脈瘤長大后可壓迫周圍組織產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，患者常訴背部兩肩之間胸痛，有時疼痛部位在下背部、肩部、上肢或頸部。疼痛為持續(xù)性鈍痛，如胸痛急劇進(jìn)展，預(yù)示動脈瘤趨于破裂。動脈瘤若壓迫左主支氣管可引致呼吸困難，若穿破入肺或支氣管則產(chǎn)生咯血，若壓迫食道可引起吞咽困難，若壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)則出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀。

檢查1.胸部X線檢查

僅見到縱隔陰影增寬或見到動脈瘤影，有時可見動脈瘤壁鈣化影。

2.CT及MRI檢查

可了解病變及其鄰近血管情況。

3.主動脈造影

可顯示動脈瘤的部位、形態(tài)及范圍。為有創(chuàng)檢查,并可引起周圍動脈栓塞等并發(fā)癥。其他非創(chuàng)傷性檢查如CT等可取得良好的診斷效果，而使其應(yīng)用受到限制。

診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查一般可確診本病。

并發(fā)癥降主動脈瘤最常見且危險的并發(fā)癥是大出血。自然病程下，多數(shù)患者最終會死于動脈瘤破裂引起的大出血，早年術(shù)中出血也是手術(shù)死亡的主要原因。主動脈瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵是防治出血。

治療降主動脈瘤的外科治療方法是切除動脈瘤，以人造血管替換。術(shù)中需阻斷降主動脈，為了避免由此而引起的軀體上半部高血壓和脊髓、內(nèi)臟發(fā)生缺血、缺氧損害，可在動脈瘤近、遠(yuǎn)側(cè)主動脈之間置入直徑7～9mm的硅膠臨時外分流導(dǎo)管，從左鎖骨下動脈或主動脈弓分流部分血液入股動脈或遠(yuǎn)段降主動脈，完成人造血管替換術(shù)后，拔除外分流導(dǎo)管。另一個術(shù)式是作左心轉(zhuǎn)流術(shù)，可采用：

1.左心房股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)

全身肝素化后，在左心房插入導(dǎo)管，股動脈插入給血導(dǎo)管，從左心房引出的部分氧合血液通過血泵注入股動脈，供血到軀體下半部，而由心臟搏出的血液則供應(yīng)軀體上半部。

2.股靜脈股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)

全身肝素化后，在左側(cè)股靜脈插入引血導(dǎo)管，左側(cè)股動脈插入給血導(dǎo)管，從股靜脈引出的血液進(jìn)入氧合器進(jìn)行氧合，氧合后的血液通過血泵輸送入股動脈。應(yīng)用左心轉(zhuǎn)流術(shù)，軀體下半部灌注量應(yīng)維持在每分鐘1000ml左右，灌注壓力在4kPa（30mmHg）以上即可保護(hù)腎臟功能。

動脈瘤病變?nèi)舯容^局限，阻斷主動脈血流的時間在30分鐘以內(nèi)，僅需應(yīng)用體表降溫以增強脊髓對缺血、缺氧耐受力，術(shù)中靜脈滴注硝普鈉，控制上半身高血壓，無需應(yīng)用外分流或左心轉(zhuǎn)流等方法。進(jìn)入胸腔后，先局部游離動脈瘤近、遠(yuǎn)側(cè)主動脈。大多數(shù)病例動脈瘤近端在左鎖骨動脈下方，僅需在主動脈弓遠(yuǎn)段放置阻斷鉗。如動脈瘤近端緊靠左鎖骨下動脈開口，則需在左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間鉗夾主動脈弓，同時鉗夾左鎖骨下動脈，在動脈瘤遠(yuǎn)側(cè)放置降主動脈阻斷鉗。阻斷血流后，縱向切開動脈瘤?？p扎主動脈后壁肋間動脈開口。對于降主動脈動脈瘤的長段應(yīng)注意盡可能保留數(shù)支肋間動脈?？尚毕蚯袛嘟抵鲃用}的一端，保留肋間動脈開口部位的主動脈后壁，用口徑比主動脈略小、長度適當(dāng)并經(jīng)過預(yù)凝處理的人造血管，分別與主動脈近、遠(yuǎn)段切端作不漏血對端吻合術(shù)。吻合術(shù)完成后，先放松遠(yuǎn)段主動脈阻斷鉗，排盡人造血管內(nèi)存留的氣體，并觀察吻合口有無漏血，緩慢地取除主動脈遠(yuǎn)段和近段阻斷鉗，用動脈瘤壁包繞裹緊人造血管縫合切緣。