[科普中國(guó)]-腎血管性高血壓

腎血管性高血壓占高血壓人群的1%～5%。主要由于腎動(dòng)脈狹窄引起腎臟的血流減少，可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高及心功能不全；而進(jìn)行性的管腔狹窄可能導(dǎo)致腎臟缺血，引起進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)破壞和腎功能降低等腎結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致腎功能衰竭。無(wú)癥狀的人群發(fā)病率為7%。在因其他動(dòng)脈粥樣硬化行血管造影術(shù)的人群中的患病率在28%（冠脈造影患者）至50%（外周血管造影患者）之間，患者死亡最常見(jiàn)的原因是心臟事件?；颊呱媛室搽S動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程而顯著下降，據(jù)資料顯示對(duì)于診斷性心導(dǎo)管病人中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄≥50%的患者與其他病人相比，4年隨訪存活率分別為65%與86%（P50%，或者有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。

（2）在30歲以前或50歲以后發(fā)現(xiàn)有高血壓。

（3）腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。

該檢查為有創(chuàng)性、價(jià)格較貴,臨床應(yīng)用受限。近年來(lái)為避免對(duì)比劑可能導(dǎo)致的腎毒性，將CO2作為對(duì)比劑在腎功能不全（包括移植腎）的患者行腎動(dòng)脈狹窄診斷和球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)應(yīng)用被認(rèn)為是可行、有效的。

5.腎動(dòng)態(tài)顯像

Tc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像能較安全靈敏地提供RAS的間接信息，敏感性為71%～92%，特異性為72%～98.2%。對(duì)腎動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%時(shí)的診斷靈敏度和特異度可達(dá)80%以上。優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)，可評(píng)價(jià)腎功能和分腎功能,并可預(yù)測(cè)血管成形術(shù)的療效及應(yīng)用ACEI的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)在于不能顯示狹窄的部位和程度，而且受腎功能水平的影響。

治療1.藥物治療

主要目的是控制高血壓，預(yù)防腎功能惡化。

（1）鈣通道阻滯劑（CCB） 是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物，其降壓作用為擴(kuò)張血管，對(duì)雙側(cè)ARS者，不會(huì)引起腎功能惡化，為治療腎血管性高血壓的首選藥物。

（2）ACEI及ARB 對(duì)單側(cè)RAS所致的腎素依賴(lài)型高血壓，在用其他藥物無(wú)效時(shí)，能有效地控制高血壓，防止并發(fā)癥，但此類(lèi)藥物可降低狹窄側(cè)腎血流量,故服用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎臟功能改變。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈狹窄所致的容量依賴(lài)型高血壓，ACEI或ARB是絕對(duì)禁忌。

（3）β受體阻滯劑 由于對(duì)腎血管性高血壓降壓有效，多用于聯(lián)合治療。

（4）利尿劑 在單側(cè)RAS引起的高血壓，主要原因是高腎素，而不是容量增多，這時(shí)使用利尿劑常會(huì)使血漿容量減少，血漿腎素活性升高，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，不僅不降低血壓，反而升高血壓，因此單純單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓理論上不宜用利尿劑。在雙側(cè)RAS，高血壓特征性表現(xiàn)為水鈉潴留、容量擴(kuò)張，使用利尿劑可以降低血壓。

2.球囊導(dǎo)管行經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTRA）

1978年Grntzig等首先報(bào)道使用球囊導(dǎo)管行經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療腎動(dòng)脈狹窄引發(fā)的高血壓獲得成功，自此介入治療廣泛用于RAS的治療。目前此項(xiàng)技術(shù)作為纖維肌性發(fā)育不良所致腎動(dòng)脈狹窄的首選治療方法。

3.血管內(nèi)支架成形術(shù)

可應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化的開(kāi)口病變或應(yīng)用于PTRA失敗的補(bǔ)救。關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的介入治療適應(yīng)證還存在爭(zhēng)議。原則上對(duì)于有血液動(dòng)力學(xué)意義的重度狹窄，血運(yùn)重建作為首選治療方法，而對(duì)于血壓易控，腎功穩(wěn)定患者的輕中度腎動(dòng)脈狹窄首選藥物治療和嚴(yán)密隨訪。目前已有的隨機(jī)對(duì)照大型臨床試驗(yàn)因存在各種瑕疵，結(jié)果無(wú)法被廣泛接受，結(jié)論的效力無(wú)法推動(dòng)指南的修改。關(guān)于介入適應(yīng)證的選擇方法還在研究之中，對(duì)于目前已有報(bào)道的血漿腎素醛固酮比值、BNP、術(shù)中壓力導(dǎo)絲檢測(cè)等手段的價(jià)值結(jié)論不一，無(wú)法指導(dǎo)臨床治療。

4.手術(shù)治療目的

在于降低血壓并改善腎功能。外科手術(shù)包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，血管和肝、腎或脾臟的旁路術(shù)和自體移植術(shù)。由于血管成形術(shù)和支架術(shù)良好的臨床結(jié)果，外科血管重建相比過(guò)去減少了許多，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者手術(shù)行血管重建比PTRA更有效，高血壓治愈或改善率更高。主動(dòng)脈搭橋是最常用的方法，肝腎和脾腎動(dòng)脈旁路手術(shù)也很常用，而且可以避免主動(dòng)脈手術(shù)。當(dāng)前適合外科血管重建的指征包括：腎實(shí)質(zhì)正常的腎動(dòng)脈閉塞，合并動(dòng)脈炎的RAS肌纖維發(fā)育不良引起的不能通過(guò)球囊成形術(shù)治療的分支血管疾病，支架術(shù)后的再狹窄或同時(shí)行大動(dòng)脈的外科治療（腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)或腹主-髂動(dòng)脈疾病）。