[科普中國]-胃粘膜脫垂癥

胃黏膜脫垂癥是由于異常松弛的胃竇部黏膜，逆行突入食管或向前通過幽門管脫入十二指腸球部所致。輕者可無癥狀，或僅有腹脹、噯氣等非特異性癥狀。部分胃黏膜脫入幽門而不能立即復位者，可有中上腹隱痛、燒灼痛甚至絞痛，并可向后背部放射，常伴惡心、嘔吐等癥狀。本病的發(fā)生主要與胃及十二指腸炎癥有關，胃黏膜惡性細胞浸潤也可發(fā)生本病。

病因當胃竇部有炎癥時，黏膜的結締組織變?yōu)樗沙谖葛つず宛つは聦铀[、增生、肥厚形成增生、冗長火的黏膜皺襞。同時胃蠕動增強，則黏膜皺襞很易被送入幽門而形成胃黏膜脫垂；此外，黏膜肌層功能不良在胃竇收縮時不能把胃竇黏膜保持正常的縱形皺襞，相反卷起呈環(huán)形，結果被收縮的胃竇推送入幽門形成胃黏膜脫垂；當惡性病變浸潤黏膜時，可造成黏膜增生冗長正常的胃黏膜的活動性喪失，肥大的黏膜作為異物被增強的胃蠕動擠出幽門管，導致胃黏膜脫垂；當胃的解剖異常時，即胃竇存在一層黏膜隔，阻止了黏膜的逆行蠕動索，易產生此病。此外精神緊張、煙酒咖啡刺激、化學因素和機械性刺激等因素可引起胃的劇烈蠕動，也可導致胃黏膜脫垂。本病常與胃及十二指腸炎癥并存，它們之間的關系有待進一步研究。

臨床表現(xiàn)胃黏膜脫垂的臨床表現(xiàn)取決于脫垂黏膜的多少和程度的輕重。大約有1/3的病人不發(fā)生任何癥狀，只有經常脫垂或嚴重脫垂的病人，才會出現(xiàn)以下一些癥狀后體征。

1.腹痛或胸骨下部痛

本癥引起的腹痛元規(guī)律性，也無固定的部位。疼痛可在上腹部或中上腹部偏右之處，也可出現(xiàn)在胸骨下部。上腹部疼痛一般都發(fā)生在飯后0.5-1小時。腹痛的性質是多種多樣的，有隱痛、脹痛、燒灼痛或呈絞窄性疼痛，并向后背部放射。還有一些病人，可在夜間出現(xiàn)劇烈的腹痛，致使患者徹夜難眠。

2.惡心和嘔吐

這是胃黏膜脫垂的常見癥狀。嘔吐物多為食物。其中一部分病人在嘔吐之后，會感到比較舒適，痛也會隨之減輕。

3.消化不良

較重的脫垂病人，常有上腹部飽脹不適、暖氣和食欲不振等消化不良癥狀，這是食物滯留在幽門部引起的。病程長的患者，往往會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血，甚至體重日漸減輕。

4.上消化道出血

這可能與脫垂的黏膜發(fā)生糜爛或破潰有關。據(jù)報道，約有20%的胃黏膜脫垂患者有上消化道出血?；颊叱鲅俺Ｓ袗盒摹I吐和腹痛。如出血量不大，病的大便雖仍呈黃色，但糞便的潛隱血試驗常呈陽性反應；如果出血量大，速度快，則可出現(xiàn)嘔血和黑便。

5.幽門梗阻

僅有少數(shù)胃黏膜脫垂患者有此癥狀。發(fā)作前，患者常有飽脹、上腹部疼痛，并伴有反復的惡心、嘔，病人在轉體或翻身時，自己會感到胃里有“咕咚、咕吟”的震水聲。這是因為幽門口被脫垂的胃黏膜堵住，胃潞有胃液和宿食的緣故。

檢查1.實驗檢查

部分患者糞便隱血試驗陽性。胃鏡檢查時，可見胃竇部黏膜充血、水腫，有時可見出血點、糜爛或淺表潰瘍等；當胃竇部收縮時，胃黏膜皺襞隨蠕動經幽門進入十二指腸，舒張時，脫垂的黏膜皺襞可自幽門以下回復至胃腔。胃鏡檢查還有鑒別診斷價值。X線胃腸鋇餐檢查有肯定診斷價值。病人取俯臥位及右側臥位時，可見可變的十二指腸球底部中心性充盈缺損。典型病例可見幽門管增寬，胃黏膜皺襞通過幽門管進入胃黏膜脫垂癥十二指腸球部，使十二指腸球部呈“蕈狀”或“降落傘”狀變形。

2.內鏡檢查

其價值有限，只能作為一種手段。檢查時可見胃竇黏膜正?；虺庶c狀充血、水腫有時可見點狀出血糜爛或淺表的潰瘍。當胃竇收縮時黏膜皺襞非常明顯，可形成菊花狀，掩蓋幽門口，當胃竇松弛時，可見到脫入十二指腸的皺襞經幽門管向胃腔內反涌過來。

3.X線鋇餐檢查

X線鋇餐檢查是診斷胃黏膜脫垂的重要依據(jù)。但是X線表現(xiàn)多樣而且常為一過性，在右前斜臥位檢查時陽性發(fā)現(xiàn)率較高。同時X線表現(xiàn)取決于脫垂黏膜的多少程度和輕重。少量脫垂時僅見幽門管有條形黏膜皺襞，遠端稍越過幽門環(huán)進入球底當中，一般在強有力的蠕動下容易出現(xiàn)。典型的X線表現(xiàn)為：十二指腸壺腹部基底部有凹面的充盈缺損，呈菜花樣，蕈狀或為傘狀脫垂到十二指腸壺腹部的胃黏膜，在球部可形成一個個小的圓形或半圓形的透光區(qū)，幽門管常較正常為寬，可看到正?；蜉^肥大的胃黏膜皺襞通過幽門到十二指腸壺腹部，胃蠕動多增強。有時脫入十二指腸的透光區(qū)偏于一側，隨著胃蠕動，收縮和檢查時的手法推壓，脫垂的黏膜皺襞可以時多時少，或是時有時無。因此上述表現(xiàn)可時輕時重，或時隱時現(xiàn)。

診斷1.輕癥僅有腹脹、噯氣、泛酸等；嚴重者可有不規(guī)則上腹隱痛、燒灼痛或絞痛，右側臥位時疼痛加劇，左側臥位時減輕，進食或堿性藥物不能緩解疼痛。

2.幽門梗阻癥狀為惡心、嘔吐等。

3.上消化道出血癥狀，部分病人可有黑便。

4.嚴重脫垂者有上腹部有壓痛，偶在上腹部可捫及柔軟腫塊。

5.X線胃腸鋇餐檢查有肯定診斷價值。

6.胃鏡檢查時可見，當胃竇部收縮時，胃黏膜隨蠕動經幽門進入十二指腸，舒張時，脫垂的胃竇部黏膜可自幽門以下回復至胃腔。

鑒別診斷本病無特征性臨床表現(xiàn),因此，需與下列疾病相鑒別：

1.胃息肉十二指腸壺腹部息肉

當胃息肉脫入十二指腸壺腹部時，其X線表現(xiàn)為一個或數(shù)個圓形或橢圓形的充盈缺損。胃息肉十二指腸壺腹部息肉所形成的充盈缺損位置不固定，陰影的形狀一致，看不到脫垂的胃黏膜紋。同時在球部充盈缺損消失時的情況下，在胃內可出現(xiàn)胃息肉的X線征象。內鏡檢查可確立診斷。

2.消化性潰瘍

臨床上其疼痛具有周期性節(jié)律性，疼痛與體位無關。X線檢查可見到龕影內鏡檢查可幫助確立診斷。

3.幽門括約肌肥大

X線表現(xiàn)在球基底部形成明顯的壓跡，但壓跡邊緣整齊，幽門管變窄而且延長，在球部看不到脫垂黏膜紋。

4.幽門前區(qū)癌

若其侵犯十二指腸基底部時，X線表現(xiàn)可有球基底部的充盈缺，但此充盈缺損持久存在邊緣不整，黏膜紋消失，同時內鏡可幫助確診。

此外，也要與慢性胃炎和功能性消化不良相鑒別，用內鏡檢查有助鑒別診斷。

并發(fā)癥1.并發(fā)胃炎在胃黏膜脫垂索的患者中，有一半以的患者同時存在慢性胃炎，故應先治療慢性胃，減少導致胃黏膜脫垂的因素。因此，要去除各種可能的致病因素：如徹底治療急性胃炎及口腔、咽部的慢性感染灶，避免服用對胃有刺激的食物及藥物；對有消化不良癥狀者，一般按消化性潰瘍的治療原則用藥。如各種制酸劑、胃黏膜保護劑等；徹底根除Hp，因為目前認為Hp感染與慢性胃炎有密切的關系，所以要積極治療；對合并有膽汁反流性胃炎的患者，可使用胃復安和膽酪酸治療。甲氧氯普胺（胃復安）有促進胃、十二指腸的蠕動，加速胃的排空減少膽汁反流的作用；膽酪酸可在胃內與膽鹽結合，加速膽鹽的排除。

2.并發(fā)消化性潰瘍在胃黏膜脫垂的患者中，有部分患者伴有消化性潰瘍，故應治療消化性瘍，減少其致病因素。首先應用減少損害因素的藥物：如制酸劑、抗膽堿能藥物H2受體拮抗藥、丙谷胺前列腺素E2的合成劑及奧美拉唑等，同時給予胃黏膜保護的藥物：如硫糖鋁鉍劑甘珀酸（生胃酮）等以及抗生素的應用。

3.并發(fā)上消化道出血在胃黏膜脫垂的患者中部分患者可同時存在上消化道出血，因此也要積極治療。當患者出現(xiàn)上消化道出血時，患者要臥床休息，同時要密切觀察患者血壓、脈搏及出血量的變化，保持呼吸道通暢。同時當患者血紅蛋白小于90g/L，或者收縮壓小于12kPa（90mmHg）時，應輸入足量的全血。與此同時如患者出血仍沒有控制，則可口服凝血酶、巴曲酶（立止血）或者含去甲腎上腺素的冰鹽水溶液。如上述方法及內科藥物保守治療仍不能控制出血時，可在內鏡直視下行高頻電激光止血。如上所述方法均無效。則可行外科手術治療。

治療1.一般治療注意飲食

少吃多餐，戒煙酒，避免刺激性食物；注意體位，治療儀器

采用左側臥位，盡量避免右側臥位；可給予鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿能類藥物，以抑制過強的胃蠕動以減少脫垂機會。有幽門梗阻者應禁食、胃腸減壓，并補液、糾正水電解質紊亂；對伴有胃炎潰瘍或上消化道出血者應給予相應的治療。

2.胃鏡下治療

（1）微波治療 在內鏡直視下，經活檢孔導入微波同軸導線，根據(jù)脫垂黏膜體積和長短，導線對準幽門管內及附近脫垂黏膜頭端和體部工作電流，每次治療時間以鏡下該處黏膜凝固泛白為止。一般約2～4s，灼療部位1～8點不等。微波的熱效應可使蛋白凝固變性水分汽化蒸發(fā)，受治組織收斂縮小索，局部組織重新修復變平，故能治療脫垂黏膜引起的幽門等部分阻塞，總有效率為85.7%。

（2）高頻電刀切除法治療 術前查出凝血時間，血小板計數(shù)及凝血酶原時間；術前30min肌內注射地西泮（安定）及山莨菪堿（654-2）各10mg，內鏡直視下。經活檢孔把電凝套環(huán)對準幽門管內或附近脫垂黏膜遠側端，張開套環(huán)套住脫垂皺襞使被套黏膜高出套環(huán)0.5～0.7cm，防止被套組織與其他部位接觸，收緊套環(huán)使被套組織呈暗紅色，切忌用力過猛以免被機械性切斷，用PSD-10混合電流“3”～“4”切除被套組織，通電時間