[科普中國]-社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎是在院外由細菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的。主要臨床癥狀是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，前驅癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個社區(qū)獲得性肺炎患者都會有前驅癥狀，其發(fā)生率依病原體不同一般在30%～65%之間。而且現(xiàn)在發(fā)病的幾率呈快速上升的趨勢，也是研究的熱點。

病因1.病原

社區(qū)獲得性肺炎的病原主要涉及細菌、支原體、衣原體和病毒4大類。就細菌病原來說，社會獲得性肺炎，除結核桿菌和軍團菌可直接通過飛沫將菌吸入到肺實質，假單胞菌可直接定居于氣管外，其余均為通過吸入來自自體咽喉部的感染因子而獲得的。臨床較為常見的社區(qū)獲得性肺炎的細菌病原是肺炎鏈球菌、結核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、克雷伯桿氏菌和卡他摩拉克菌等。社區(qū)獲得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型類流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體等。

2.病原學分析

（1）就細菌而言，社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院內獲得性肺炎相反，主要是由革蘭陽性菌所致，其中以肺炎鏈球菌最為常見，其陽性率占已知病原的40%～60%，其次為結核桿菌及金黃色葡萄球菌。

（2）80%的病源為單一致病菌，20%存在兩種或兩種以上致病菌，對一些結核病人可檢查到多種病原體，這可能表明原來的共生菌在結核病人身上可能成為致病菌。

（3）一些重型社區(qū)獲得性肺炎患者多發(fā)生在60歲以上者且多具某些基礎疾病如糖尿病，慢性阻塞性肺疾患，這些患者則有較大比例（20%～30%）的病源為革蘭陰性桿菌。而在青年人群中，院外細菌性肺炎的致病菌則不同，大部分以革蘭陽性菌感染為主。

（4）在住院治療的社區(qū)獲得性肺炎患者中無病原學依據的患者為30%～50%，其原因可能是由于在入院前使用過抗生素治療或是由于所用檢測手段不完備所致。

臨床表現(xiàn)1.前驅癥狀

社區(qū)獲得性肺炎的前驅癥狀較醫(yī)院內獲得性肺炎發(fā)生率高，常出現(xiàn)在肺炎發(fā)病初期，相當一部分病人有明確的受涼或過度疲勞的誘因，其前驅癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個社區(qū)獲得性肺炎患者都會有前驅癥狀，其發(fā)生率依病原體不同一般在30%～65%之間。

2.全身毒血癥

絕大多數社區(qū)獲得性肺炎患者都會不同程度地出現(xiàn)全身毒血癥樣癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關節(jié)酸痛、體乏、飲食不佳、惡心、嘔吐；重癥患者還可出現(xiàn)神志障礙或精神癥狀。

3.呼吸系統(tǒng)癥狀

即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難五大癥狀。在不同的病原體和不同的患者，以上五大癥狀的發(fā)生率及其特征各不相同，而并非每一個患者或每一種病原體所致的肺炎都會同時出現(xiàn)以上五大癥狀。如支原體肺炎常表現(xiàn)為干性嗆咳，重者伴胸骨后疼痛；病毒性和漿細胞性肺炎咳嗽可逐漸加重，但胸痛和氣促較少見，年輕人發(fā)作時常表現(xiàn)為典型的急性癥狀，而老年或重癥患者咳嗽、咳痰較少，甚至常無明顯呼吸道癥狀，免疫缺陷患者肺炎發(fā)病早期可僅表現(xiàn)為呼吸頻率增快、發(fā)熱、不安，也可無明顯呼吸道癥狀。典型的肺炎鏈球菌肺炎可咳鐵銹色痰，葡萄球菌肺炎時有咳膿血痰，克雷白桿菌肺炎患者咳痰可呈磚紅色，銅綠假單胞菌肺炎膿痰中可帶淡綠色，厭氧菌肺炎患者可咳膿性惡臭痰?？股氐膹V泛應用，臨床上所見的社區(qū)獲得性肺炎患者在呼吸道癥狀表現(xiàn)上以輕型或不典型者為多。

4.肺外癥狀

肺炎除直接導致呼吸道癥狀外，還可出現(xiàn)肺外癥狀，如肺尖部病變可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表現(xiàn)為腰背部疼痛，少數下葉肺感染刺激橫膈可出現(xiàn)上腹疼痛并向肩部放射，可同時有噯氣和呃逆。全身毒血癥可在某一個系統(tǒng)表現(xiàn)更為突出，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁及重癥患者的神志障礙和精神癥狀顯著等。以上肺外癥狀發(fā)生率雖不高，但容易轉移人們的注意力而發(fā)生誤診，在診斷及鑒別診斷中應給予重視。

5.并發(fā)癥癥狀

社區(qū)獲得性肺炎的并發(fā)癥不多見，隨著大量強有力廣譜抗生素的應用，出現(xiàn)并發(fā)癥的頻率還在繼續(xù)下降，但也并未完全消失。臨床上仍可見胸膜炎或膿胸、腦膜炎、心包膜炎、心內膜炎、腹膜炎，經血行早期播散還可引起關節(jié)炎、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎，重癥或敗血癥患者還可合并休克及多臟器功能衰竭。對此臨床醫(yī)師不可忽視。另一方面，由于大量廣譜抗生素的應用，還產生了一些過去少見的并發(fā)癥，如繼發(fā)病毒感染，弱毒力條件致病菌感染，以及菌群失調性二重感染和耐藥菌株感染等，則是我們必須面對的新問題。因此，在我們注重肺炎本身的癥狀表現(xiàn)同時，不可遺漏其并發(fā)癥的存在，尤其是在經過正規(guī)的符合病原體的抗感染治療后，如體溫不降，或熱退后又復升，或伴癥狀加重、白細胞數升高等情況時，應考慮到有發(fā)生并發(fā)癥的可能性。

6.肺部體征

社區(qū)獲得性肺炎的臨床體征隨病變的部位、大小及病程的不同和是否存在并發(fā)癥而表現(xiàn)不一。常見體征表現(xiàn)為以下4個方面。

（1）一般體征如體溫高、急性熱病容、呼吸急促或呼吸困難，重癥患者可有神志改變。

（2）肺部實變體征如病側胸部呼吸運動減弱、語顫增強、叩診發(fā)濁、呼吸音減低、語音傳導增強、病灶部位出現(xiàn)管性呼吸音及吸氣相濕啰音等。

（3）肺外體征如發(fā)紺、輕度黃疸、腹脹、上腹壓痛、單純皰疹等。此類體征臨床上相對少見。

（4）并發(fā)癥體征視具體的并發(fā)癥種類而異。

檢查1.實驗室檢查

（1）痰液 取深部痰液作革蘭染色，若有較純的細菌出現(xiàn)如均為革蘭陰性桿菌則可能是流感嗜血桿菌/革蘭陰性需氧菌，如為革蘭陽性菌呈雙式葡萄狀排列，則可能是真實的病原菌，此時對痰液作相應的可疑菌的對流免疫電泳是敏感和特異的檢測法。

（2）血標本 一般取早、晚期雙份血標本，對早期血標本進行細菌培養(yǎng)，分離鑒定病原菌，常用血清凝集試驗法確定，對其他病原如支原體、鸚鵡熱衣原體、病毒和軍團菌等則可用酶聯(lián)免疫測定法，熒光素標記抗體法檢測血清中相應抗體。凡酶聯(lián)免疫（ELISA法）IgM陽性或IgM雙份血清有4倍升高者即可做出病原學診斷。建立的聚合酶鏈反應（PCR法）可直接快速檢測病原的特異性核酸序列，快速準確地作出診斷。尿標本：常用乳膠凝集試驗法測定病原菌抗原（如肺炎鏈球菌抗原和流感嗜血桿菌B型抗原等)。

（3）下呼吸道分泌物 獲取分泌物較好方法是支氣管肺泡灌洗法（BAL）。帶塞導管（TPC）法或經皮肺穿刺抽吸法。用這些方法之一種獲取標本后可進行病原分離培養(yǎng)。亦可進行快速PCR體外擴增法在較短時間內做出病原學診斷。對于廣泛受到臨床醫(yī)生重視的軍團菌所致社會獲得性肺炎的實驗診斷已建立了多種方法。但每種方法單獨用于軍團菌感染的診斷都是困難的。因此通常強調同時使用多種方法對該菌作診斷，在我國臨床常采用的方法是直接熒光素標記抗體法。此方法需要多種標熒光素的抗體，才能在較短的時間完成。DNA探針測定法是特異且敏感的方法，可在數小時內完成對標本的檢測，已有商品化檢測試劑供應是一種快速檢測軍團菌感染的較好方法。

2.X線檢查

在肺炎的診斷中有兩個最主要的目的：一是證實有無肺炎存在，二是明確病變部位。高質量的X線后前位胸片有助于顯示左側心臟后區(qū)的病變，即便如此，凡是肺炎患者都應該拍側位X線胸片，以助病變的定位。肺炎的X線表現(xiàn)取決于病變部位（肺泡或肺間質）、病變范圍（肺泡、小葉、肺段或大葉）、病變性質（化膿性、非化膿性），以及病變的感染途徑（如血源性或氣源性），同時還與病因及病原體種類密切相關。因此，通過分析病變部位、范圍、形態(tài)及分布特點等，有時對推測病因及病原體種類有幫助。肺炎陰影的動態(tài)改變對于肺炎與其他陰影的鑒別診斷有重要意義。

診斷社區(qū)獲得性肺炎的診斷并不困難，一般認為和其他肺炎一樣，患者有發(fā)熱，咳嗽、膿痰、白細胞增多或減少；胸部X線片表現(xiàn)有片狀、葉狀、肺泡高密度浸潤性病變等，半數以上大于65歲的患者有呼吸道以外的癥狀，1/3以上的患者無全身感染體征。在發(fā)病期間通過檢查體溫，脈搏、呼吸音及啰音等多數能從臨床上做出初步診斷。但從臨床癥狀和體征不能對病原學做出診斷，病原學診斷其一是依據患者的患病背景與微生物的關系即流行病學依據。

治療1.金黃色葡萄球菌肺炎

治療最好是根據藥敏試驗及時選用適當的抗菌藥物。對敏感菌株仍以青霉素G為首選。國內外耐藥菌株日趨增多，一般易選耐β-內酰胺酶的青霉素制劑，如苯唑西林（苯甲異惡唑青霉素）或紅霉素、氯霉素靜脈滴注。另外若上述抗生素加用阿米卡星或妥布霉素肌內注射等，可產生協(xié)同作用，加強抗菌效果。如出現(xiàn)耐甲氧苯青霉素菌株其對各種青霉素（包括耐青霉素酶者和不耐酶者）及頭孢菌素均耐藥。可選用萬古霉素、利福平、夫西地酸（褐霉素）及磷霉素等。此時仍會敏感。療程宜持續(xù)4～6周。

2.銅綠假單胞菌所致社會獲得性肺炎

早期聯(lián)合應用敏感的抗生素是治療的關鍵。一般選用慶大霉素、妥布霉加羧芐西林、呋布西林或哌拉西林靜脈給藥。亦可應用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟），或應用氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物。對銅綠假單胞菌肺炎可取得良好療效。

3.肺炎克雷白桿菌所致社區(qū)獲得性肺炎

盡管占比重不大，亦應給予重視。對該菌治療應盡早選用有效抗生素，如羧芐西林、哌拉西林、阿米卡星、頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟、復達欣）靜脈點滴。用藥量宜足，療程宜長直至病變痊愈。用時應加強支持療法。

4.有明顯基礎（或潛在）疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者

（如慢性支氣管炎、嗜酒者、高齡體弱者，患流感者，糖尿病或神志障礙者以及免疫功能失調者等）必須首先診斷病因，并予相應處理，因為上述諸多因素均系流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及革蘭陰性菌感染的最危險的因素。對這類患者開始即應選用第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）；對免疫失調者、住過院并接受了革蘭陽性菌抗生素治療者，又患社會獲得性肺炎后，可一開始即使用更廣譜抗生素治療。如第三代頭孢菌素，頭孢哌酮或用亞胺培南/西司他丁鈉，可取得較好療效。療程均以5～7天為妥。

預防對社區(qū)獲得性肺炎采取綜合預防措施是很重要的。對有慢性疾病患者應適當注意加強營養(yǎng)支持療法，改善宿主防御機制，增強宿主免疫功能，如每年用流感疫苗，或肺炎球菌疫苗，此疫苗對85%～90%細菌感染有效，其抗原誘導產生特異性抗體增加調理作用，吞噬作用和白細胞、其他吞噬細胞的殺肺炎球菌作用。肺炎疫苗肌內注射或皮下注射。對非宿主因素，注意在流感流行中，盡量限制暴露于人群中；在危險人群中，采用最有效抗流感A病毒的藥物如金剛烷胺，或和金剛烷胺同類藥。也可采用被動免疫治療如靜脈注射免疫球蛋白，可降低細菌感染危險性；如γ-球蛋白以低劑量預防為妥?？傊?，預防社區(qū)獲得性肺炎是重要的有效方法。