[科普中國]-消散延遲性肺炎

肺炎延遲吸收指免疫健全的CAP（社區(qū)獲得性肺炎）患者經(jīng)有效抗菌治療，臨床癥狀改善，但第2周末胸部影像顯示肺部炎癥病灶消散小于50%，或第4周末肺部炎癥病灶未完全消散。

肺炎對規(guī)范化抗菌治療反應(yīng)欠佳，病灶消散延遲、不消散、甚至進(jìn)展是一個(gè)常見的臨床問題。據(jù)估計(jì)，因此而到呼吸?？凭驮\或咨詢者約有15%，接受纖維支氣管鏡檢查有8%，而在ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）近90%患者在胸部X線片上可見持續(xù)性肺浸潤陰影。這些情況都可以稱作消散延遲，此類肺炎稱為消散延遲性肺炎。

病因1.病原體因素

（1）特殊病原體感染特別是結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生蟲（原蟲）病。某些地域性感染性疾病或傳染病包括人畜共患病，可以出現(xiàn)肺部病變，應(yīng)特別重視流行病學(xué)史。在我國目前存在的問題是對病毒性、真菌性肺炎診斷技術(shù)滯后和對肺結(jié)核病、肺吸蟲病等警惕性不高，常易導(dǎo)致誤診和漏診。

（2）細(xì)菌耐藥其確認(rèn)有賴于精確的細(xì)菌學(xué)診斷和耐藥性測定?？赡墚a(chǎn)生耐藥的臨床參考因素包括：6個(gè)月內(nèi)抗生素治療史、1年內(nèi)肺炎病史、3個(gè)月內(nèi)住院史、醫(yī)院獲得性肺炎等。

（3）病原體肺炎的吸收不同病原體肺炎之間的吸收速度差異很大，時(shí)間長的可達(dá)6個(gè)月之久，而且可能還會有殘留病灶，每種病原體肺炎的吸收時(shí)間跨度也很大。

2.宿主因素

基礎(chǔ)疾?。宰枞苑尾　⑻悄虿?、酒精中毒等）和多種原發(fā)或繼發(fā)性免疫受損都可能造成肺炎消散遲緩、不消散或進(jìn)展。

3.治療不當(dāng)

藥物選擇不當(dāng)和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。此外，藥物不易到達(dá)局部病灶，特別是肺膿腫和膿胸，保證有效引流十分重要。出現(xiàn)肺炎應(yīng)予積極治療，倘若由于治療不當(dāng)致肺炎吸收緩慢，應(yīng)視病原體和抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)合理選擇藥物和擬定合理給藥方案。

在有效治療的基礎(chǔ)上，CAP嚴(yán)重程度也影響肺炎吸收速度。

臨床表現(xiàn)在有效治療的前提下，肺炎消散延緩的患者通常無癥狀，而僅僅表現(xiàn)為肺部影像學(xué)未完全吸收。而部分患者仍然存在肺炎的癥狀?，F(xiàn)行習(xí)用的臨床指標(biāo)包括發(fā)熱、啰音、咳嗽、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PaO2和C反應(yīng)蛋白。

檢查1.血液化驗(yàn)

傳統(tǒng)指標(biāo)有血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白等。此外，降鈣素原和sTREM-1（可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1）既能提示是否存在細(xì)菌感染，也能指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用。真菌G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)對真菌感染有很大參考價(jià)值。微生物學(xué)及相應(yīng)抗原、抗體檢查有助于確定病原體。

2.其他輔助檢查

纖維支氣管鏡檢查在肺炎延遲吸收者中具有重要地位。通過纖維支氣管鏡檢查能夠明確是否存在阻塞性因素，排除氣管內(nèi)病變，如占位、特殊病原體感染或其他原因?qū)е碌臍夤塥M窄、引流不暢。其次，可以進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，通過對灌洗液的細(xì)胞分類、微生物學(xué)涂片、培養(yǎng)及抗原抗體檢查、腫瘤細(xì)胞和腫瘤標(biāo)志物檢查而尋找病因。另外，還可以進(jìn)行局部治療。對于肺炎延遲吸收的臨床癥狀和肺部影像學(xué)持續(xù)異常或肺炎進(jìn)展、經(jīng)過纖維支氣管鏡等全面檢查仍不能明確原因者，有必要進(jìn)行肺穿刺或開胸肺活檢。

診斷消散遲緩或不消散性肺炎的診斷并不是依據(jù)其臨床癥狀，而是依據(jù)影像學(xué)上（主要是常規(guī)X線胸片）肺部浸潤的消散速度。

治療肺部影像學(xué)未完全吸收不是繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物的指征。對于沒有癥狀、常規(guī)感染指標(biāo)正常，尤其是降鈣素原（PCT）小于0.25μg/L者，不建議再繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)肺部病灶吸收，但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會增加結(jié)核感染及擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，不建議常規(guī)應(yīng)用。另外，有研究顯示，某些肺部感染會遷延形成肺部炎性假瘤，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有效。但目前認(rèn)為，炎性假瘤有潛在惡變傾向，對于非多發(fā)的炎性假瘤建議手術(shù)切除而不是僅僅給予糖皮質(zhì)激素治療。

預(yù)防就感染性肺炎本身而言，引起消散超出預(yù)期時(shí)間的原因如上所述。其處理重在明確病因，最重要的是病原學(xué)診斷，從而選擇敏感抗菌治療。影響肺炎消散的主要因素應(yīng)區(qū)別情況，積極設(shè)法去除。