[科普中國(guó)]-缺血性心肌病

缺血性心肌?。↖CM）屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起長(zhǎng)期心肌缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，產(chǎn)生與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似的臨床綜合征。隨著冠心病發(fā)病率的不斷增加，ICM對(duì)人類健康所造成的危害也日漸嚴(yán)重。1995年WHO/ISFC對(duì)缺血性心肌病的定義為：表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病，伴收縮功能損害，是由于心肌長(zhǎng)期缺血引起的，故其發(fā)病與冠心病有著密切聯(lián)系。

病因該病基本病因是冠狀動(dòng)脈動(dòng)力性和（或）阻力性因素引起的冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變。心臟不同于人體內(nèi)其他器官，它在基礎(chǔ)狀態(tài)下氧的攝取率大約已占冠狀動(dòng)脈血流輸送量的75%，當(dāng)心肌耗氧量增加時(shí)就只能通過(guò)增加冠狀動(dòng)脈血流來(lái)滿足氧耗需求，當(dāng)各種原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈管腔出現(xiàn)長(zhǎng)期的嚴(yán)重狹窄引起局部血流明顯減少時(shí)就會(huì)引起心肌缺血。能引起心肌缺血的病因有以下幾個(gè)方面：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。②血栓形成。③血管炎。④其他能引起慢性心肌缺血的因素還有冠狀動(dòng)脈微血管病變（X綜合征）以及冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常。

臨床表現(xiàn)根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)，可將缺血性心肌病劃分為兩大類，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。根據(jù)該病的不同類型分述其相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

1.充血型缺血性心肌病

（1）心絞痛是缺血性心肌病患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一。多有明確的冠心病病史，并且絕大多數(shù)有1次以上心肌梗死的病史。但心絞痛并不是心肌缺血患者必備的癥狀，有些患者也可以僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀性心肌缺血，始終無(wú)心絞痛或心肌梗死的表現(xiàn)?？墒窃谶@類患者中，無(wú)癥狀性心肌缺血持續(xù)存在，對(duì)心肌的損害也持續(xù)存在，直至出現(xiàn)充血型心力衰竭。出現(xiàn)心絞痛的患者心絞痛癥狀可能隨著病情的進(jìn)展，充血性心力衰竭的逐漸惡化，心絞痛發(fā)作逐漸減輕甚至消失，僅表現(xiàn)為胸悶、乏力、眩暈或呼吸困難等癥狀。

（2）心力衰竭往往是缺血性心肌病發(fā)展到一定階段必然出現(xiàn)的表現(xiàn)，早期進(jìn)展緩慢，一旦發(fā)生心力衰竭進(jìn)展迅速。多數(shù)患者在胸痛發(fā)作或心肌梗死早期即有心力衰竭表現(xiàn)，這是由于急性心肌缺血引起心肌舒張和收縮功能障礙所致。常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難等左心室功能不全表現(xiàn)，伴有疲乏、虛弱癥狀。心臟聽(tīng)診第一心音減弱，可聞及舒張中晚期奔馬律。兩肺底可聞及散在濕啰音。晚期如果合并有右心室功能衰竭，出現(xiàn)食欲缺乏、周?chē)运[和右上腹悶脹感等癥狀。體檢可見(jiàn)頸靜脈充盈或怒張，心界擴(kuò)大、肝臟腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。

（3）心律失常長(zhǎng)期、慢性的心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死、心肌頓抑、心肌冬眠以及局灶性或彌漫性纖維化直至瘢痕形成，導(dǎo)致心肌電活動(dòng)障礙，包括沖動(dòng)的形成、發(fā)放及傳導(dǎo)均可產(chǎn)生異常。在充血型缺血性心肌病的病程中可以出現(xiàn)各種類型的心律失常，尤以室性期前收縮、心房顫動(dòng)和束支傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。

（4）血栓和栓塞心臟腔室內(nèi)形成血栓和栓塞的病例多見(jiàn)于：①心臟腔室明顯擴(kuò)大者；②心房顫動(dòng)而未抗凝治療者；③心排出量明顯降低者。
長(zhǎng)期臥床而未進(jìn)行肢體活動(dòng)的患者易并發(fā)下肢靜脈血栓形成，脫落后發(fā)生肺栓塞。

2.限制型缺血性心肌病

盡管大多數(shù)缺血性心肌病患者表現(xiàn)類似于擴(kuò)張性心肌病，少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)卻主要以左心室舒張功能異常為主，而心肌收縮功能正?；騼H輕度異常，類似于限制性心肌病的癥狀和體征，故被稱為限制型缺血性心肌病或者硬心綜合征?；颊叱Ｓ袆诹π院粑щy和（或）心絞痛，因此活動(dòng)受限。往往因反復(fù)發(fā)生肺水腫而就診。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

并發(fā)急性心肌梗死，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。

2.輔助檢查

（1）充血型缺血性心肌病****①心電圖多有異?？杀憩F(xiàn)為各種類型的心律失常，以竇性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)多源性室性期前收縮和心房纖顫及左束支傳導(dǎo)阻滯最為常見(jiàn)。同時(shí)常有ST-T異常和陳舊性心肌梗死的病理性Q波。②X線檢查檢查可顯示心臟全心擴(kuò)大或左室擴(kuò)大征象，可有肺淤血、肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫和胸腔積液等。有時(shí)可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈鈣化。③超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心臟普遍性擴(kuò)大，常以左室擴(kuò)大為主，并有舒張末期和收縮末期心室腔內(nèi)徑增大，收縮末期和舒張末期容量增加左室射血分?jǐn)?shù)下降，室壁呈多節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱、消失或僵硬。有時(shí)可見(jiàn)到心腔內(nèi)附壁血栓形成。④心室核素造影顯示心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)障礙及射血分?jǐn)?shù)下降。心肌顯像可見(jiàn)多節(jié)段心肌放射性核素灌注異常區(qū)域。⑤心導(dǎo)管檢查左室舒張末壓、左房壓和肺動(dòng)脈楔壓增高，心室造影可見(jiàn)局部或彌漫性多節(jié)段多區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，二尖瓣反流等。⑥冠狀動(dòng)脈造影患者常有多支血管病變狹窄在70%以上。

（2）限制型缺血性心肌病****①X線胸片有肺間質(zhì)水腫、肺淤血及胸腔積液心臟多不大，也無(wú)心腔擴(kuò)張。有時(shí)可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈鈣化。②心電圖可表現(xiàn)為各種心律失常，竇性心動(dòng)過(guò)速，房早、房顫、室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯等。③超聲心動(dòng)圖常表現(xiàn)為舒張受限心室肌呈普遍性輕度收縮力減弱，無(wú)室壁瘤局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙。無(wú)二尖瓣反流。④心導(dǎo)管即使在肺水腫消退后，仍表現(xiàn)為左室舒張末壓輕度增高舒張末期容量增加和左室射血分?jǐn)?shù)輕度減少。⑤冠狀動(dòng)脈造影常有2支以上的彌漫性血管病變。

診斷1.有明確冠心病史，至少有1次或以上心肌梗死（有Q波或無(wú)Q波心肌梗死；

2.心臟明顯擴(kuò)大；

3.心功能不全征象和（或）實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；2個(gè)否定條件為：

（1）排除冠心病的某些并發(fā)癥如室間隔穿孔、心室壁瘤和乳頭肌功能不全所致二尖瓣關(guān)閉不全等。

（2）除外其他心臟病或其他原因引起的心臟擴(kuò)大和心衰。

治療1.減輕或消除冠心病危險(xiǎn)因素

冠心病危險(xiǎn)因素包括吸煙、血壓升高、糖尿病、高膽固醇血癥、超重、有患冠心病的家族史以及男性，其中除家族史和性別外，其他危險(xiǎn)因素都可以治療或預(yù)防。

（1）降低血壓控制舒張期或收縮期血壓升高，降低左心室射血阻力，可以預(yù)防心力衰竭的惡化，阻止左心室功能的進(jìn)行性損害。

（2）降低血清膽固醇冠心病危險(xiǎn)因素的下降直接與血清膽固醇水平降低幅度的大小和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。對(duì)血清總膽固醇和（或）低密度脂蛋白（LDL）升高者，應(yīng)通過(guò)合理膳食進(jìn)行防治，必要時(shí)合并應(yīng)用調(diào)脂藥物

（3）治療糖尿病應(yīng)積極治療糖尿病，將血糖水平控制在合理范圍內(nèi)。

（4）控制或減輕體重肥胖與超重和血漿中總膽固醇、三酰甘油、LDL、VLDL、血漿胰島素、葡萄糖水平和血壓之間呈正相關(guān)；與HDL水平呈負(fù)相關(guān)。可以通過(guò)減少熱量攝入和增加運(yùn)動(dòng)量來(lái)達(dá)到目標(biāo)。

（5）戒煙研究表明吸煙為冠心病發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如與其他危險(xiǎn)因素同時(shí)存在，則起協(xié)同作用。

2.改善心肌缺血

對(duì)于有心絞痛發(fā)作或心電圖有缺血改變而血壓無(wú)明顯降低者，可考慮應(yīng)用血管擴(kuò)張藥改善心肌缺血。

3.治療充血性心力衰竭

缺血性心肌病一旦發(fā)生心力衰竭，應(yīng)重點(diǎn)糾正呼吸困難、外周水腫和防治原發(fā)病，防止心功能的進(jìn)一步惡化，改善活動(dòng)耐受性，提高生活質(zhì)量和存活率。

（1）一般治療應(yīng)給予易消化的清淡食物，以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，少食多餐，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，有利于心力衰竭的恢復(fù)。有明顯勞力性呼吸困難的患者應(yīng)臥床休息，間斷吸氧，并給予鎮(zhèn)靜藥物。

（2）水、電解質(zhì)紊亂應(yīng)掌握好適應(yīng)證，避免濫用利尿藥，尤其是快速?gòu)?qiáng)效利尿藥，以免發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、低血容量或休克等嚴(yán)重后果。在應(yīng)用利尿藥過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察臨床癥狀、血壓、液體出入量、電解質(zhì)及酸堿平衡以及腎功能等變化。

**（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）**能阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使得血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少，可使周?chē)鷦?dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈亦有擴(kuò)張作用，使外周阻力降低，鈉、水潴留減少，從而降低心臟前后負(fù)荷，心排血量增加。

（4）洋地黃以及其他正性肌力藥物

（5）β-受體阻滯藥對(duì)于心力衰竭經(jīng)洋地黃控制不理想有交感神經(jīng)活性增高者，均可用β-受體阻滯藥治療。故β-受體阻滯藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步調(diào)整至有效劑量。

4.限制型缺血性心肌病的處理

主要病理改變?yōu)樾募∪毖鸬睦w維化和灶性瘢痕，表現(xiàn)為心室舒張功能不全性心力衰竭。故要著重應(yīng)用改善舒張功能的藥物，以硝酸酯類、β-受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥為主進(jìn)行治療。該類型患者不宜使用洋地黃和擬交感胺類正性肌力藥物。

5.并發(fā)癥的防治

（1）心律失常在缺血性心肌病的患者中，各種心律失常非常常見(jiàn)，心律失常會(huì)加重原有心功能不全的癥狀和體征，應(yīng)注意防治。在應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，應(yīng)考慮到有些抗心律失常藥物對(duì)心肌的負(fù)性肌力作用可影響心臟功能。

（2）血栓與栓塞有心腔擴(kuò)張并伴心房纖顫者，特別是過(guò)去有血栓栓塞病史者，易發(fā)生附壁血栓以及其他臟器的栓塞?？鼓涂寡“逯委熆梢苑乐寡ㄋㄈ?/p>

6.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）

是采用經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈法將球囊導(dǎo)管逆行送入冠狀動(dòng)脈的病變部位，加壓充盈球囊以擴(kuò)張狹窄處，使血管管腔增大，從而改善心肌血供、緩解癥狀。

7.心臟移植術(shù)