[科普中國(guó)]-棘阿米巴角膜炎

棘阿米巴角膜炎（AK）是由棘阿米巴原蟲(chóng)引起的一種新的感染性角膜病.首先發(fā)現(xiàn)于1973年，近年來(lái)病例有逐年增多的趨勢(shì)。由于該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜診斷與治療比較困難臨床上常被誤診為單純皰疹病毒性角膜炎或真菌性角膜炎。

病因致病性自生生活阿米巴為單細(xì)胞結(jié)構(gòu)的原蟲(chóng)，廣泛存在于自然環(huán)境中，如淡水、咸水、泥土、空氣中的灰塵、污物、腐敗植物及人畜糞便中。在浴盆、空氣過(guò)濾器、水冷卻塔角膜接觸鏡、鏡盒護(hù)理液中也曾分離出阿米巴原蟲(chóng)。致病性自生生活阿米巴不僅可以在自然界自生生活，而且可在溫血宿主體內(nèi)發(fā)育增殖，故又稱(chēng)為兩棲型生物，屬兼性寄生蟲(chóng)。

棘阿米巴原蟲(chóng)以往被認(rèn)為非致病性的原蟲(chóng)，直至1958年人們發(fā)現(xiàn)棘阿米巴可以導(dǎo)致動(dòng)物的致命性感染，現(xiàn)已證實(shí)棘阿米巴可以引起人類(lèi)少見(jiàn)的肉芽腫性腦膜腦炎和角膜炎。

臨床表現(xiàn)棘阿米巴角膜炎患者多為年輕的健康人，男女比例均等，多數(shù)有角膜接觸鏡配戴史或眼外傷史，絕大多數(shù)為單眼受累，個(gè)別患者也可雙眼發(fā)病，起病一般比較緩慢。炎癥早期主要表現(xiàn)為角膜上皮渾濁，上皮粗糙或反復(fù)上皮糜爛，有時(shí)可表現(xiàn)為假樹(shù)枝狀改變?；颊叱Ｓ形饭?、流淚伴視力減退、劇烈眼痛，其程度往往超出體征，形成“癥狀與體征分離”的現(xiàn)象。

隨著病情發(fā)展，炎癥逐漸浸及基質(zhì)層，形成角膜前基質(zhì)層的斑狀、半環(huán)狀或環(huán)狀浸潤(rùn)有些病變類(lèi)似于盤(pán)狀角膜炎的改變，部分患者可有放射狀角膜神經(jīng)炎。

如未得到及時(shí)診斷與治療，角膜浸潤(rùn)很快發(fā)展成角膜潰瘍、基質(zhì)膿腫，并有衛(wèi)星灶形成和前房積膿嚴(yán)重者發(fā)生角膜壞死穿孔。如果角膜潰瘍累及到角膜緣，常導(dǎo)致角膜緣炎，甚至鞏膜炎。

嚴(yán)重的病例中，有20%以上發(fā)生白內(nèi)障尤其在病情遷延、角膜移植術(shù)后、以及長(zhǎng)期滴用過(guò)糖皮質(zhì)激素的病例。

檢查1.10%氫氧化鉀（KOH）濕封片檢查

取病灶區(qū)角膜刮片組織、棘阿米巴原蟲(chóng)的培養(yǎng)物或手術(shù)切除的角膜材料，涂于或鋪于載玻片上，加1滴10%KOH溶液，普通顯微鏡下清晰顯示該原蟲(chóng)的雙層壁包囊形態(tài)。該方法簡(jiǎn)單、實(shí)用，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。有條件的醫(yī)院可采用Hemacolor染色、三重染色、Calcoflourwhite等其他染色方法檢查。

2.棘阿米巴原蟲(chóng)培養(yǎng)

將角膜刮片組織放入2%無(wú)營(yíng)養(yǎng)瓊脂表面滴1滴活的或死的大腸埃希桿菌肉湯于接種物表面，放35℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)，一般于3～7天可繁殖出大量的棘阿米巴原蟲(chóng)。通過(guò)倒置顯微鏡可直接觀察到棘阿米巴原蟲(chóng)的滋養(yǎng)體和包囊，以及棘阿米巴原蟲(chóng)在溫蒸餾水中形成棘突的狀態(tài)。

3.免疫熒光技術(shù)檢查

目前至少有8種棘阿米巴原蟲(chóng)可引起人類(lèi)角膜炎，可應(yīng)用不同種的棘阿米巴原蟲(chóng)抗體通過(guò)間接免疫熒光方法對(duì)棘阿米巴原蟲(chóng)進(jìn)行種別鑒定。目前，我國(guó)還沒(méi)有這類(lèi)抗體，如必要可送往美國(guó)疾病控制中心（CDC）進(jìn)行鑒定。

4.病理切片染色檢查

材料取自環(huán)鉆鉆取的角膜病變組織和手術(shù)切除的角膜病變組織，經(jīng)固定、脫水、浸蠟、包埋、切片，然后再經(jīng)蘇木精-伊紅（HE）或過(guò)碘酸-Schiff（PAS）染色。通過(guò)上述兩種方法染色可清晰的顯示角膜內(nèi)棘阿米巴原蟲(chóng)的包囊。通過(guò)病理檢查還可驗(yàn)證刮片或原蟲(chóng)培養(yǎng)的結(jié)果。根據(jù)需要和條件也可對(duì)病理切片經(jīng)吉姆薩、瑞氏、三重和Calcoflourwhite等染色方法進(jìn)行診斷。

5.共焦顯微鏡直接檢查

上述檢查方法均屬創(chuàng)傷性診斷技術(shù)。為了獲取組織，需在病灶部位采取，造成角膜一定的損傷。最近推出的共焦顯微鏡可直接對(duì)AK患者進(jìn)行觀察，是一種無(wú)創(chuàng)傷、對(duì)比度高、放大率高的早期快速診斷方法，可在角膜各層（從上皮至內(nèi)皮）查到棘阿米巴原蟲(chóng)的影像。有時(shí)甚至可以發(fā)現(xiàn)棘阿米巴原蟲(chóng)伸出的偽足，或不規(guī)則的神經(jīng)腫脹增厚和邊緣粗糙的影像。

診斷棘阿米巴角膜炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，角膜刮片進(jìn)行棘阿米巴原蟲(chóng)培養(yǎng)是比較常用的一種檢查方法。

治療**（一）藥物**

1.陽(yáng)離子防腐劑
作為首選用藥顯示了良好的療效。目前常用的是0.02%的氯已定和0.02%的聚六甲基雙胍（PHMB），對(duì)角膜上皮沒(méi)有明顯的毒性作用。

2.芳香族雙脒

目前最常用的治療方案。常用的有0.1%普羅帕脒0.15%依西雙溴丙脒。但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用對(duì)角膜組織可產(chǎn)生藥物毒性反應(yīng)。體外試驗(yàn)證實(shí)二甲基亞砜可增加藥物對(duì)包囊的穿透性，明顯加強(qiáng)普羅帕脒的殺滅包囊的作用。

3.氨基糖苷類(lèi)抗生素

巴龍霉素和新霉素與芳香族雙脒類(lèi)藥物合用，可進(jìn)一步提高療效。新霉素具有類(lèi)似洗必泰和PHMB的作用，可以破壞棘阿米巴的外膜，促進(jìn)芳香族雙脒類(lèi)藥物進(jìn)入蟲(chóng)體發(fā)揮作用，但對(duì)包囊無(wú)效。應(yīng)用過(guò)程中也應(yīng)注意其毒性作用，避免長(zhǎng)期使用。

4.咪唑類(lèi)

咪唑類(lèi)可以影響棘阿米巴細(xì)胞壁的穩(wěn)定性，在治療過(guò)程中起到輔助作用，單獨(dú)用藥往往無(wú)效。藥物主要包括克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑和咪康唑等。

5.糖皮質(zhì)激素

在抗棘阿米巴治療的同時(shí)，是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，目前尚有爭(zhēng)議。在體外試驗(yàn)中，糖皮質(zhì)激素能夠抑制棘阿米巴的包囊形成和脫囊過(guò)程，有利于角膜炎的治療。但在動(dòng)物試驗(yàn)中此過(guò)程沒(méi)有得到證實(shí)相反，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可加重角膜的浸潤(rùn)和基質(zhì)中膠原組織的壞死。因此除非合并有鞏膜炎或葡萄膜炎對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)該慎重。

6.促進(jìn)潰瘍修復(fù)的藥物

在角膜潰瘍進(jìn)入修復(fù)階段可輔助應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子和纖維連接蛋白等藥物，以及眼表潤(rùn)滑劑，如透明質(zhì)酸鈉等。

（二）分期治療

藥物治療應(yīng)采用聯(lián)合用藥的方式，在治療的不同階段用藥方法也不同。

1.急性期強(qiáng)化治療

用0.02%的氯已定或0.02%PHMB聯(lián)合0.1%的羥乙磺酸丙氧苯脒，晝夜每小時(shí)1次局部點(diǎn)藥，連續(xù)48～72小時(shí)，同時(shí)可應(yīng)用0.5%新霉素滴眼液作為三聯(lián)治療。

2.維持期治療

每4小時(shí)用藥1次，如果出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)，可停用Brolene繼續(xù)氯已定或PHMB和新霉素治療，3周后結(jié)合臨床情況逐漸減少用藥次數(shù)。
2個(gè)月后可單獨(dú)應(yīng)用0.02%的氯已定，療程應(yīng)該超過(guò)6個(gè)月。
如果上述治療效果不佳，可加用咪唑類(lèi)藥物，可用1%的克霉唑點(diǎn)眼，口服酮康唑；或伊曲康唑。

治療過(guò)程中應(yīng)該注意阿米巴混合細(xì)菌、病毒或真菌感染的情況，如果臨床懷疑混合感染，應(yīng)該及早根據(jù)微生物檢查結(jié)果同時(shí)進(jìn)行抗菌或抗病毒治療。

（三）手術(shù)治療

在藥物治療無(wú)效角膜炎癥進(jìn)行性加重的情況下應(yīng)及時(shí)手術(shù)，切除病灶，控制炎癥挽救視力和眼球。如果炎癥尚未累及角膜全層可行板層角膜移植術(shù)；若為炎癥已累及角膜全層合并大量前房積膿則應(yīng)行穿透性角膜移植術(shù)。