[科普中國]-諾卡菌性鞏膜炎

諾卡菌性鞏膜炎為壞死性前鞏膜炎（necrotizing anterior scleritis），多與視網(wǎng)膜脫離硅膠墊壓術(shù)有關(guān)。諾卡菌是放線菌群的一種革蘭染色陽性、需氧，弱抗酸性的需氧菌。該菌在自然界廣泛分布常在土壤、草和腐爛的植物中發(fā)現(xiàn)。引起人類感染最多見的是星形諾卡菌（Nocardia asteroides）。

病因諾卡菌的發(fā)生和傳播與機體抵抗力有關(guān)。只有在抵抗力低下，特別是繼發(fā)于白血病、淋巴瘤、外傷或長期應用免疫抑制藥物后的患者。

臨床表現(xiàn)諾卡菌最多見的全身表現(xiàn)是肺部感染，肺部是最常見的原發(fā)感染部位，其臨床表現(xiàn)是非特異性的，有發(fā)熱咳嗽、體重減輕和呼吸困難或肺膿腫形成，少數(shù)穿過胸膜波及胸壁引起瘺管；20%～40%的患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的播散；其他播散的部位包括皮膚和皮下組織、腎、心、肝、脾、骨、淋巴結(jié)和眼。

鞏膜炎：諾卡菌性鞏膜炎為壞死性前鞏膜炎，多與視網(wǎng)膜脫離硅膠墊壓術(shù)有關(guān)。主要癥狀有眼紅、眼痛、畏光流淚、結(jié)膜囊分泌物和視力下降。眼痛程度嚴重、沿三叉神經(jīng)分支放射，多影響睡眠，與鞏膜炎癥征象不成比例。發(fā)病初期視力無明顯下降，隨著鞏膜炎癥加劇視力損害嚴重。體征包括：早期為鞏膜炎癥性斑塊，呈局限性，病灶周緣反應比中心重。由于發(fā)生鞏膜外層血管閉塞性脈管炎，病灶及其周圍出現(xiàn)片狀無血管區(qū)，受累鞏膜可壞死變薄、葡萄膜外露。鞏膜壞死呈進展性，若未及時治療鞏膜病變可迅速向后和向周圍蔓延擴展，甚至需摘除眼球。

檢查1.細菌學檢查

諾卡菌的培養(yǎng)方法可將組織刮片在血瓊脂或SDA（沙布羅葡萄糖瓊脂）中進行培養(yǎng)10～14天，部分病例可呈陽性。

2.鞏膜組織活檢

呈化膿性改變，有大量中性粒細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤，巨噬細胞少見。呈諾卡菌感染的組織學改變。

盡管X線檢查不具有特征性，但肺部放射線檢查可明確其病變程度。

診斷諾卡菌肺部感染的臨床表現(xiàn)和X線征象均為非特異性的，若組織刮片用緩和的Ziehl-Neelsen染色顯示抗酸菌，則諾卡菌的可能性較大。沒有抗酸染色細菌亦不能排除諾卡菌感染的診斷。目前尚無理想的血清免疫學診斷方法。

治療治療的第一線聯(lián)合用藥為甲氧芐啶（TMP）-磺胺甲基異惡唑（SMZ），體外試驗分離的諾卡菌對TMP-SMZ有高度敏感性。但是因諾卡菌體外敏感試驗的技術(shù)尚未標準化，體外試驗常不能預言體內(nèi)的療效。

如果上述藥物無效或產(chǎn)生藥物反應，可選擇證明臨床和體外試驗兩方面都有效的抗生素有：阿米卡星、米諾環(huán)素、亞胺培南、頭孢曲松、頭孢呋辛及頭孢噻肟，它們在體外對很多諾卡菌都顯示有活性。盡管體外的某些研究證明抗生素的聯(lián)合可以產(chǎn)生對諾卡菌的協(xié)同活性，但沒有很好的臨床資料可以證明聯(lián)合用藥比單一用藥治療更優(yōu)越。

因諾卡菌性鞏膜炎經(jīng)常復發(fā)，故療程應當延長。在患者的防御功能完善時，臨床恢復以后，治療應當持續(xù)6周；對有免疫損害的患者治療應當持續(xù)1年或1年以上。

根據(jù)病情選用NSAID（非類固醇抗炎藥），用于緩解炎癥和疼痛。禁用糖皮質(zhì)激素，若藥物治療不能控制病變發(fā)展，可行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括治療性鞏膜或角鞏膜切除活檢，以及適當抗生素治療后的鞏膜移植和（或）板層或穿透性角膜移植。