[科普中國]-肺球孢子菌病

球孢子菌病是由粗球孢子菌引起的肺或其他器官的真菌病，肺是球孢子菌的侵入門戶，也是最常受累的器官，臨床分為原發(fā)性和進(jìn)行性。原發(fā)性為急性、自限性呼吸道感染；進(jìn)行性表現(xiàn)為慢性、常為致死性全身感染。

病因粗球孢子菌屬雙相型真菌在自然界為關(guān)節(jié)菌絲型，在宿主體內(nèi)則形成小球體的孢子型，經(jīng)過在成熟小球中形成內(nèi)生孢子而繁殖。該菌對干燥、日光、紫外線耐受性較強，對甲醛較敏感一般60℃，1小時可殺滅。

臨床表現(xiàn)60%患者呈無癥狀的亞臨床經(jīng)過，僅在球孢子菌皮試檢查時發(fā)現(xiàn)。40%的患者臨床表現(xiàn)各異主要有以下類型：

1.原發(fā)性肺球孢子菌病

感染10～16天后出現(xiàn)流感樣癥狀，干咳、偶有血絲痰。常有胸痛。胸部體征常陰性，20%患者有結(jié)膜炎，變形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等過敏性皮膚損害可伴有多發(fā)性漿膜炎（胸膜炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎）。病程呈自限性，6～8周內(nèi)癥狀可消退。感染初期易發(fā)生臨床的真菌血癥，但引起肺外破壞性病變的甚少，主要見于皮膚、關(guān)節(jié)、骨骼和腦膜。

X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大胸膜反應(yīng)和胸腔積液肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶起病6～8周內(nèi)可消退。極少殘留肺部異常常見的為肺球孢子菌結(jié)節(jié)及空洞。

2.慢性進(jìn)行性球孢子菌肺炎

在原發(fā)感染8周以后肺部病灶持續(xù)存在且病變逐漸惡化表現(xiàn)為持續(xù)低熱、咳嗽、厭食、體重下降，部分患者有咯血。病程緩慢而長，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。

X線表現(xiàn)為肺段或肺葉的浸潤陰影多發(fā)性空洞和纖維結(jié)節(jié)病灶多數(shù)空洞為2～4cm，少數(shù)為大空洞（>6cm），典型的為薄壁，周圍無明顯炎癥浸潤，以兩上肺多見球孢子菌性結(jié)節(jié)通常無鈣化，倍增時間為1年以上。

3.粟粒樣肺球孢子菌病

此型為原發(fā)性肺球孢子菌病的嚴(yán)重合并癥，病原菌經(jīng)血行播散至全肺野及肺外其他臟器。常在原發(fā)性肺孢子菌病程早期出現(xiàn)，亦可為慢性進(jìn)行性的晚期并發(fā)癥，如發(fā)于免疫抑制者和有嚴(yán)重基礎(chǔ)病和易感種族，臨床及X線表現(xiàn)酷似粟粒性肺結(jié)核免疫受損的宿主，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭。血源播散可累及皮膚、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、腦膜肝脾等臟器。

檢查**（一）實驗室檢查**

1.外周血象

外周血白細(xì)胞數(shù)可增加，原發(fā)性肺球孢子菌常有血嗜酸性粒細(xì)胞增高，發(fā)病第2～3周最明顯

2.球孢子菌皮膚試驗

90%～95%患者原發(fā)感染4周后皮試反應(yīng)即呈陽性用球孢子菌素做皮內(nèi)試驗，劑量為0.1ml，皮膚紅腫范圍≥5mm為陽性，可持續(xù)24～48小時。但既往感染者亦可持續(xù)陽性。血源播散患者可陰性。

3.病原學(xué)檢查

痰、穿刺液、纖支鏡標(biāo)本、胸膜活檢標(biāo)本，經(jīng)氫氧化鉀處理涂片可見圓形厚壁，含內(nèi)孢子的球體，在葡萄糖蛋白胨瓊脂上培養(yǎng)1周有菌絲型菌落生長。肺球孢子菌培養(yǎng)陽性對診斷具有特殊的意義。痰培養(yǎng)陽性率為40%～60%，纖支鏡標(biāo)本陽性率較高。

4.血清學(xué)檢查

血清學(xué)方法檢測球孢子菌抗體極少假陽性，乳膠凝集試驗敏感性達(dá)90%，常用于初篩。補體結(jié)合試驗檢測IgG抗體，感染第4周有50%患者陽性，第8周90%患者陽性，6～8個月消失?？贵w滴度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。試管沉淀試驗檢測IgM抗體感染第1周有50%患者陽性，適用于早期診斷。

5.基因探針診斷

特異性基因探針已應(yīng)用于肺球孢子菌病的快速診斷48h可獲結(jié)果。

（二）其他輔助檢查

原發(fā)性肺球孢子菌病X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，胸膜反應(yīng)和胸腔積液。肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶起病6～8周內(nèi)可消退。極少殘留肺部異常常見的為肺球孢子菌結(jié)節(jié)及空洞。

慢性進(jìn)行性球孢子菌肺炎X線表現(xiàn)為肺段或肺葉的浸潤陰影，多發(fā)性空洞和纖維結(jié)節(jié)病灶。多數(shù)空洞為2～4cm，少數(shù)為大空洞（>6cm），典型的為薄壁，周圍無明顯炎癥浸潤，以兩上肺多見。

粟粒樣肺球孢子菌病臨床及X線表現(xiàn)酷似粟粒性肺結(jié)核。

診斷在流行區(qū)域有呼吸道感染者應(yīng)懷疑本病，常規(guī)行球孢子菌素試驗。根據(jù)流行區(qū)域接觸史、臨床表現(xiàn)和X線特征，免疫學(xué)檢查可診斷，涂片或培養(yǎng)找到肺球孢子菌特有的球體可確診。

鑒別診斷本病應(yīng)與支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤等鑒別。

并發(fā)癥肺孢子菌性空洞潛在的并發(fā)癥有3種：

1.繼發(fā)細(xì)菌或其他真菌感染。

2.空洞破裂。

3.致命性大咯血。

治療原發(fā)性肺球孢子菌病一般不需要治療。免疫功能低下的輕癥患者可口服酮康唑，癥狀較重遷延不愈或有播散高危因素患者，可給予兩性霉素B或酮康唑治療以防播散和慢性化。慢性進(jìn)行性球孢子菌肺炎，用兩性霉素B。酮康唑可以改善癥狀但停藥后可能復(fù)發(fā)，根據(jù)臨床反應(yīng)和毒性反應(yīng)，療程3～6個月或更長。氟康唑亦有一定療效。對重癥、播散型患者，綜合治療有助于改善病情可用轉(zhuǎn)移因子（TF）等。肺球孢子空洞持續(xù)6個月以上伴有反復(fù)咯血繼發(fā)感染或高?；颊撸ㄌ悄虿。┑陌Y狀性空洞，可行外科手術(shù)治療。