[科普中國]-靜脈血栓形成

靜脈血栓癥有兩種：一是血栓性靜脈炎，它是指炎癥為首發(fā)而血栓形成是繼發(fā)的；另一個是靜脈血栓形成，它是指血栓形成為首發(fā)現(xiàn)象，靜脈壁的炎癥過程是繼發(fā)的，以下肢深靜脈血栓形成最常見。老年人不僅發(fā)病率高，而且易產(chǎn)生致命性肺栓塞，值得重視。

概述靜脈血栓癥有兩種：一是血栓性靜脈炎，它是指炎癥為首發(fā)而血栓形成是繼發(fā)的。另一個是靜脈血栓形成，它是指血栓形成為首發(fā)現(xiàn)象，靜脈壁的炎癥過程是繼發(fā)的。但以下肢深靜脈血栓形成最常見。老年人不僅發(fā)病率高，而且易產(chǎn)生致命性肺栓塞，值得重視。

病因血流緩慢、凝血亢進和靜脈內(nèi)膜變化是靜脈血栓癥的3個重要因素。

1.血流緩慢

首先，老年人體力較差，活動較少而且臥床的機會多，從而減弱了靜脈回流的肌肉彈力作用；此外，老年人患心臟病的較多、心臟功能較差，心搏出量明顯減少，造成體循環(huán)淤血；再有，老年人腹部腫瘤發(fā)生率增加，平臥時腹腔臟器和腫瘤均可壓迫靜脈，同時在解剖學(xué)上兩下肢靜脈在某些部位受到肌腱、韌帶及神經(jīng)壓迫而阻礙靜脈血回流，老年人易患靜脈曲張癥，靜脈迂曲擴張，彈性減退，大多數(shù)伴有靜脈瓣及交通支受損造成下肢靜脈血流淤滯。

2.凝血機制亢進

表現(xiàn)為血液凝固性增高、纖維蛋白原活性增加、纖維蛋白溶解活性減低和血小板聚集力增加，這些老化改變均有利于血栓形成。在某些病理情況下，如骨折、外傷手術(shù)組織損傷造成大量凝血活酶進入血液循環(huán)；紅細胞增多癥脫水、血漿蛋白異常和大靜脈插管、輸注高滲營養(yǎng)液均可造成血液濃縮；胰腺、肺、卵巢惡性腫瘤以及白血病本身促使血小板破壞釋放凝血因子均可促使血栓形成。

3.靜脈內(nèi)膜變化

靜脈老化表現(xiàn)為內(nèi)膜粗糙，靜脈瓣萎縮，容易在瓣膜下方靜脈竇處發(fā)生血小板黏附，形成血栓。靜脈起搏導(dǎo)管和電極也可造成靜脈內(nèi)膜損傷。

臨床表現(xiàn)1.淺靜脈血栓癥

多為血栓性靜脈炎，多見于四肢，常累及大隱靜脈、小隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈及其分支。癥狀為局部疼痛發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、體溫升高。皮下組織較薄的部位可觸到索條狀血栓。因血栓部位炎癥顯著，所以常與管壁緊密附著，很少發(fā)生肺栓塞。如果靜脈炎進一步發(fā)展，波及深靜脈則可因栓子脫落造成肺栓塞癥。

2.深靜脈血栓癥

發(fā)病初期靜脈內(nèi)形成血栓，隨后在血栓部位繼發(fā)炎癥，所以炎癥較輕。

3.小腿靜脈血栓形成

大多數(shù)患者沒有癥狀，少數(shù)感到小腿發(fā)脹、緊迫感。于立位、坐位及步行后癥狀加重，有的小腿和足部水腫，腓腸肌有壓痛。侵襲靜脈交通支時可發(fā)生血栓后綜合征。如果懷疑本病，可做靜脈造影明確診斷。

4.髂靜脈股靜脈血栓形成

癥狀明顯，髂窩鼠蹊部及股三角處有觸痛，屈足背時大腿后側(cè)及腓腸肌肌腹有牽拉性疼痛，急性發(fā)作的炎癥十分嚴(yán)重，下肢急劇腫脹，數(shù)小時腫脹達高峰自覺有壓迫感。炎癥明顯時可發(fā)生動脈痙攣，皮膚蒼白，皮下靜脈呈網(wǎng)狀擴張，患肢壓痛明顯，觸不到動脈搏動，稱疼痛性股白腫。如果病變范圍大，侵襲盆腔靜脈髂靜脈及其分支，則下肢高度水腫和發(fā)紺，稱疼痛性股青腫。重癥者可導(dǎo)致下肢靜脈性壞疽甚至發(fā)生休克。

5.下腔靜脈血栓形成

可原發(fā)于此或從髂股靜脈血栓性靜脈炎發(fā)展而來，髂股靜脈血栓往往發(fā)生于左側(cè)隨后波及下腔靜脈。最后侵及右側(cè)髂靜脈，所以其體征為雙側(cè)性,其余與髂股靜脈血栓形成相同。

6.上肢血栓性靜脈炎

較少見，常由淺靜脈擴展到深靜脈系統(tǒng)，常見于胸腔腫瘤及主動脈腫瘤壓迫鎖骨下靜脈或繼發(fā)于創(chuàng)傷后，其臨床表現(xiàn)與下肢深靜脈血栓性靜脈炎相同。

7.血栓后綜合征

下肢較大的靜脈形成血栓以后，難以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和靜脈管腔閉塞，靜脈瓣處即使再疏通也常發(fā)生功能不全，深靜脈血栓癥常常侵襲靜脈交通支，上述三種情況造成下肢毛細血管及小靜脈擴張、管壁通透性改變，紅細胞逸出，淋巴循環(huán)受阻，皮下組織水腫、肥厚、纖維化，皮膚含鐵血黃素沉著、皮革樣變，發(fā)生濕疹及潰瘍。這種狀態(tài)叫血栓后綜合征，其癥狀是整個患肢水腫性腫脹，沉重感，甚至疼痛，長時間站立或久坐可使癥狀加重。

檢查1.實驗室檢查

凝血機制檢查：據(jù)報告測定血漿中存在于凝集的血小板中的血栓球蛋白可以診斷深靜脈血栓形成。測定血小板、凝血因子和纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性，有助于判斷凝血亢進狀態(tài)，但不能直接判定血栓的存在。

2.其他輔助檢查

（1）Ⅰ或Ⅰ纖維蛋白原掃描檢查靜脈注射Ⅰ或Ⅰ纖維蛋白原，該物質(zhì)參與凝血，故聚集于靜脈血栓處。如果用計數(shù)器從體表測得放射劑量超過該點原測量值，或?qū)?cè)相應(yīng)部位放射劑量的20%以上者為陽性。

（2）超聲多普勒血流計檢查和阻抗容積描記術(shù)前者根據(jù)超聲波遇到運動目標(biāo)（靜脈血流中的血球）而反射時發(fā)生頻率變化且與運動速度成比例的特性；后者根據(jù)正常狀態(tài)下，肢體血容量隨呼吸時靜脈壓力的改變而變化的特性；用電阻抗技術(shù)查知這些微小的容量變化引起的電壓變化在主要血管阻塞時，肢體容積不隨呼吸而變化，因而沒有電壓變化，這兩種方法簡便，無創(chuàng)傷，可以反映靜脈的機能狀態(tài),但準(zhǔn)確性較差,尚不能檢查出小血栓和閉塞的靜脈以及側(cè)支循環(huán)豐富部位的血栓。

（3）紅外線顯像是深靜脈血栓形成的無創(chuàng)傷檢查法，該法輔以容積描記，與靜脈造影相比可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的深靜脈血栓形成，紅外線顯像與靜脈造影的符合率相當(dāng)高。

（4）靜脈造影經(jīng)足背皮靜脈或于跟骨髂腔內(nèi)入造影劑然后對下肢攝片，該法能檢出絕大多數(shù)的小腿靜脈血栓，能確定血栓的部位和范圍，動態(tài)靜脈造影可以推測靜脈瓣功能。

診斷淺靜脈血栓性靜脈炎往往根據(jù)血栓部位的壓痛、腫脹和觸及疼痛性索狀靜脈可確診。急性發(fā)病的髂、股部深靜脈血栓形成的癥狀和體征均較突出，不難做出診斷。其他部位的，尤其是隱襲起病且缺乏癥狀的隱性靜脈血栓形成則診斷較為困難，常在繼發(fā)肺栓塞之后才懷疑到靜脈血栓形成的存在?；颊呔植科つw溫度升高，大腿內(nèi)側(cè)沿靜脈走行方向的壓痛，血壓計袖帶縛于大腿，加壓至60～150mmHg時出現(xiàn)患肢疼痛有助于診斷。

治療老年人的靜脈血栓癥原則上以保守治療為主，必要時可根據(jù)情況進行手術(shù)治療。淺靜脈血栓性靜脈炎可給予非激素類抗炎劑、鎮(zhèn)靜劑、熱敷、超聲波和紫外線等治療，不必限制活動，亦不必做抗凝治療。深靜脈血栓癥，尤其是急性髂、股靜脈和小腿深靜脈血栓形成易并發(fā)肺栓塞，并且在病發(fā)后兩天內(nèi)危險性最大，所以，一旦確診應(yīng)立即臥床72小時以上，行抗凝和溶栓治療?？鼓腿芩ㄖ委熡糜跓o禁忌證者，70歲以上老人須慎用。