[科普中國]-帶狀皰疹病毒性鞏膜炎

帶狀皰疹病毒性鞏膜炎（herpes zoster virus scleritis，HZS）的病毒初次感染往往表現(xiàn)為水痘，病毒長期潛伏在體內受某些因素的影響而激活，再發(fā)表現(xiàn)為帶狀皰疹，二者均為急性傳染病。在臨床和流行病學上有很大區(qū)別，一般情況下均為自限性，極少因嚴重并發(fā)癥而死亡。由該病毒引起的鞏膜炎較為少見，多在病毒初發(fā)感染后數(shù)月發(fā)生。高危人群還包括免疫抑制患者，如獲得性免疫缺乏綜合征（AIDS）、器官移植腫瘤血液病惡病質者，帶狀皰疹病毒性鞏膜炎呈散發(fā)性，無明顯季節(jié)性。罕見于兒童。

病因帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再度激活引起。VZV形態(tài)學與單純胞疹病毒（HSV）不能區(qū)別，同屬脫氧核糖核酸（DNA）病毒但抗原性不同。這種有包膜的VZV含有至少5種糖蛋白，其DNA分子量約8000萬，人類是該病毒惟一已知的自然宿主。

臨床表現(xiàn)帶狀皰疹的特征性表現(xiàn)為劇烈的疼痛，呈單側性，不超越身體中線至另一側，單個或多個感覺神經分布區(qū)皮膚或黏膜皰疹。雖然內在病毒的潛伏期不明確，接觸外源性病毒的潛伏期通常幾天至幾周。皰疹前4～5天患者出現(xiàn)頭痛、不適、畏寒、發(fā)熱和局部淋巴結腫痛，皮疹前2～3天出現(xiàn)神經痛。皮疹開始出現(xiàn)表現(xiàn)為成簇而融合的粟粒至黃豆大小的丘疹、丘皰疹很快成水皰，皰液澄明，壁緊張發(fā)亮，基底有紅暈、沿神經分布，呈帶狀。水皰群間皮膚正常，水皰2周內消退，常留下永久性瘢痕，不同程度的感覺遲鈍和嚴重的帶狀神經痛。

由帶狀皰疹病毒性脈管炎和神經炎引起的皰疹后神經痛可在首發(fā)帶狀皰疹性皮膚損害后持續(xù)2個月以上。60歲以上患者中約50%發(fā)生皰疹后神經痛。

自覺癥狀有眼紅、眼痛、結膜囊分泌物、視力下降等，眼痛劇烈程度與炎癥的程度是平行的夜間加劇，可向眉弓及眶周放射。結膜囊分泌物黏液性，合并有角膜炎者出現(xiàn)畏光、流淚。

檢查實驗室檢查對診斷和鑒別診斷有重要意義。

1.Tzanck涂片是經常使用的輔助實驗室診斷方法，可在皮膚、結膜皰疹或樹枝狀角膜潰瘍后3天發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，提示皮膚損害是由一種皰疹病毒引起，它對帶狀皰疹的診斷無特異性。

2.堿性吉姆薩（Giemsa）、蘇木精-四溴熒光素、Wrights或次甲基藍染色可顯示病毒的胞質和核內包涵體，但也不能區(qū)分VZV和HSV。

3.直接或間接免疫熒光（IFT）、免疫過氧化物（IPD）、放射免疫測定（RIA）、對流免疫電泳（CIEP）、瓊脂免疫擴散（AID）和酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）可在受損組織中發(fā)現(xiàn)VZV，有助于診斷。

4.首次VZV感染，產生細胞性免疫和免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）抗VZV抗體，整個兒童期呈現(xiàn)高水平IgG抗VZV抗體。VZV的復發(fā)感染，可產生快速增加的抗體，通過固定細胞用酶免疫分析（EIA）或膜抗原熒光素標記抗體試驗（FAMA）檢測2份樣本，一份在感染過程中，另一份在感染前或感染后取樣，比較2份樣本增加或減少4倍或更多可確診。帶狀皰疹抗VZVIgG單項滴度>1∶640也可確診。

5.由于帶狀皰疹病毒性鞏膜炎（HZS）可以由病毒免疫介導引起，姬姆薩染色、IFT、電子顯微鏡檢查和鞏膜組織培養(yǎng)VZV可能陰性，但不能排除HZS的診斷。

6.鞏膜病理學檢查顯示慢性炎癥性肉芽腫伴多核巨細胞、上皮細胞和炎癥性微血管病變。免疫組織化學檢查可能難以發(fā)現(xiàn)VZV抗原。

診斷根據(jù)病史和特征性臨床表現(xiàn)不難診斷。鞏膜炎患者，既往有皰疹病毒性眼炎，特別是有角膜感覺減退和虹膜萎縮，應高度懷疑HZS。

治療帶狀皰疹病毒性鞏膜炎有自限性，治療的目的在于止痛等對癥處理和防止繼發(fā)感染。

1.局部療法

眼部皰疹應加強護理?？捎?.1%阿昔洛韋（ACV）、更惜洛韋（GCV）凝膠，一次約8毫米，一日4次，療程3周。

2.全身抗病毒藥物

為防止病情惡化必須治療活動性VZV感染。全身應用ACV，可減輕疼痛、防止病毒擴散、加速皮損和眼部病變的愈合，如鞏膜外層炎結膜炎、上皮性角膜炎等，減少鞏膜炎的嚴重性和發(fā)生率，但不能減輕皰疹后神經痛。方法：皮損出現(xiàn)后72小時內，口服ACV，5次/天，連續(xù)10天。對免疫缺陷者，包括AIDS，需靜脈注射15mg，連續(xù)7天，或至最后皮損出現(xiàn)后2天。該藥副作用輕微，是相當安全的藥物。更惜洛韋（丙氧鳥苷，GCV）是ACV的無環(huán)核苷類似物，與ACV相比在試管內其抗皰疹病毒活性增加，包括對巨細胞病毒（CMV），其抗病毒活性增加8～20倍。靜脈注射0.5mg，分2次，連用5～7天，或至最后皮損出現(xiàn)后2天。

3.對癥處理

注意休息，加強B族維生素的應用。全身應用非甾類抗炎藥（NSAID）能有效地控制鞏膜炎并減輕疼痛。若NSAID無效，在口服ACV或GCV的同時，可全身應用糖皮質激素。在壞死性前鞏膜炎可單用糖皮質激素或與免疫抑制劑聯(lián)合應用。治療皰疹后神經痛可用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑如阿米替林等。

防止皰疹性神經痛，全身應用糖皮質激素尚有爭議，糖皮質激素有縮短HZS的病程，迅速緩解疼痛和預防并發(fā)癥的作用。