[科普中國]-糖尿病性周圍神經(jīng)病

糖尿病性周圍神經(jīng)病是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是一組以感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病。運動神經(jīng)癥狀較輕。它與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變共同構(gòu)成糖尿病三聯(lián)癥，嚴重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。

病因本病最根本的原因是糖尿病控制不良，導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。目前研究顯示，遺傳易感性、糖尿病大血管、微血管病變引起的神經(jīng)血管供血不足及葡萄糖利用障礙引起的末梢神經(jīng)內(nèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝異常等多元病理機制。

臨床表現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)多種多樣，通常根據(jù)臨床病理特征分為以下幾種類型。

1.遠端對稱性感覺和運動神經(jīng)病變

是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的一類表現(xiàn)形式，高血糖引起的代謝異常和微血管病變是其主要致病因素。表現(xiàn)為遠端肢體對稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，多起病隱匿，首先累及下肢遠端，自下向上進展，很少波及上肢。有細髓纖維受累時表現(xiàn)為痛性周圍神經(jīng)病或痛溫覺缺失，主要癥狀有發(fā)自肢體深部的鈍痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間尤甚。雙下肢襪套樣的感覺減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失，感覺神經(jīng)病嚴重時可累及軀干下半部分的腹側(cè)，而背側(cè)不受累，稱為糖尿病軀干多神經(jīng)病。此時如忽略軀干背側(cè)的感覺，查體易被誤診為脊髓病。有粗髓纖維受累時主要表現(xiàn)為深感覺障礙，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、易跌倒等感覺性共濟失調(diào)等癥狀。

2.糖尿病自主神經(jīng)病變

交感和副交感纖維均可受累。指糖代謝異常和微血管病變損害自主神經(jīng)引起的病癥?？杀憩F(xiàn)為各受累臟器的功能障礙，主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)的固定心率、直立性低血壓；消化系統(tǒng)的吞咽困難、食管排空延遲、胃輕癱、膽囊膨大、腹瀉和便秘交替以致嚴重營養(yǎng)不良。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能異常時表現(xiàn)為性功能低下、陽痿、排尿無力，殘余尿多和尿潴留，這種低張力性膀胱易誘發(fā)尿路感染和腎功能衰竭。其他自主神經(jīng)損害的癥狀還有瞳孔異常和汗液分泌障礙，表現(xiàn)為瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍，下肢無汗，頭和手代償性多汗。

3.糖尿病性多神經(jīng)根病變

糖尿病引起的小動脈或微動脈病變可使神經(jīng)血管閉塞，神經(jīng)干廣泛性點狀梗死，導(dǎo)致多發(fā)性神經(jīng)根病變。好發(fā)于血糖控制差或短期內(nèi)體重明顯下降的中老年糖尿病患者。急性或亞急性起病，表現(xiàn)為單或多節(jié)段、非對稱性、多神經(jīng)根受累。常伴有疼痛和感覺異常，受累神經(jīng)支配區(qū)域的肌無力或肌萎縮。電生理檢查可見受累神經(jīng)的感覺、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度延遲，MRI可發(fā)現(xiàn)病變神經(jīng)根的異常信號。腦脊液檢查可有蛋白增多。

4.糖尿病性單神經(jīng)病變

糖尿病性單神經(jīng)病變是指臨床癥狀顯示僅有單一周圍神經(jīng)受累的糖尿病神經(jīng)病變的表現(xiàn)形式，可出現(xiàn)單一肢體或軀干神經(jīng)、單一顱神經(jīng)或神經(jīng)根病變的癥狀體征。顱神經(jīng)損害最常見；以顱或四肢大神經(jīng)支（尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等）行走中一些特定部位病變引起的外壓性麻痹；及迅速降糖治療或其他原因誘發(fā)的單神經(jīng)病變。好發(fā)于年齡較大的糖尿病患者，一般發(fā)病急，常伴疼痛。一般預(yù)后良好。該類病變血管性因素是主要的病變基礎(chǔ)。

5.糖尿病多發(fā)單神經(jīng)病變

糖尿病多發(fā)單神經(jīng)病變是指同時或先后發(fā)生的多根單神經(jīng)病變。以非對稱性多發(fā)神經(jīng)干病變引起的近端肢體運動障礙多見。如股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)受累引起的骨盆帶、大腿肌萎縮，上肢臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)受累引起的肩胛帶、前臂肌萎縮，Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ顱神經(jīng)受累引起的眼肌麻痹等。一般起病較急，表現(xiàn)為急性或進行性受累肌群的無力（麻痹）和疼痛，尤其以夜間為重，感覺障礙相對較輕，程度不同。目前認為血管性因素是發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。以老年糖尿病患者多發(fā)，常于起病后2～6個月癥狀逐漸緩解，預(yù)后良好。

6.糖尿病合并痛性神經(jīng)病變

糖尿病合并痛性神經(jīng)病變多在合并周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上發(fā)生，按起病急緩可分為急性和慢性兩大類型。急性痛性神經(jīng)病變較少見，可發(fā)生于長期血糖控制不佳者。

治療1.糖尿病基礎(chǔ)治療

控制血糖到接近正常水平，有利于減緩和防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。采取綜合治療（教育、飲食、運動、自我監(jiān)測、降糖藥）方案。

2.神經(jīng)病變的病因治療

（1）神經(jīng)營養(yǎng)劑①B族維生素以往沿用的維生素B1、B6、B12制劑，療效不十分明顯。甲基B12（彌可保），對改善神經(jīng)組織代謝障礙、修復(fù)神經(jīng)損傷、抑制異常神經(jīng)傳導(dǎo)有一定療效。②肌醇為葡萄糖的同分異構(gòu)體，臨床應(yīng)用基于神經(jīng)病變與肌醇缺少有關(guān)的理論，臨床療效并不十分肯定，治療需持續(xù)3～6個月。③神經(jīng)節(jié)苷脂參與神經(jīng)細胞的多個代謝過程，增強Na-K-ATPase活性，有助于改善和修復(fù)受損神經(jīng)的功能。④醛糖還原酶抑制劑可減少山梨醇的生成，改善神經(jīng)傳導(dǎo)。⑤抗氧化劑α-硫辛酸，可減少游離基介導(dǎo)的氧化過程，改善神經(jīng)營養(yǎng)。

（2）改善微循環(huán)①己酮可可堿通過改善紅細胞的變形能力，降低纖維蛋白濃度，抑制血小板聚集，從而改善病變組織微循環(huán)。主要副作用為胃腸道反應(yīng)和頭昏，初用需檢測凝血功能。②銀杏黃酮苷為銀杏葉中提取的天然、高效血小板活化因子拮抗劑，有增強紅細胞變形、降低過氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生、抑制血栓形成，降低血黏度的能力，也可以改善血液循環(huán)。③前列腺素E1脂微球載體制劑為前列腺素E1的脂微球靶向制劑，既有前列腺素E1的抑制血小板凝聚、抑制氧活性、保護細胞胞膜、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制平滑肌細胞增殖、改善微循環(huán)的作用，又有擴張病變和痙攣血管的靶向治療效應(yīng)，臨床應(yīng)用對糖尿病神經(jīng)病變引起的感覺異常和皮膚潰瘍較安慰劑組療效顯著。④胰激肽原酶屬于絲氨酸蛋白酶類多肽糖蛋白，能使激肽原降解成激肽，亦可作為活化因子，激活纖溶系統(tǒng)和膠原水解酶的活性，起到擴張血管、改善微循環(huán)、抗血栓形成等作用。

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.對癥治療

（1）減輕疼痛糖尿病周圍神經(jīng)病的疼痛癥狀可口服苯妥英、卡馬西平。疼痛伴有焦慮癥狀的患者可用阿普唑侖或阿咪替林等，均可獲得滿意療效。吲哚美辛和吡羅昔康對頑固性的神經(jīng)痛可能有一定療效。

（2）自主神經(jīng)功能異常的對癥治療①胃輕癱用多巴胺受體拮抗劑，可增強胃及上部腸段的運動、促進小腸蠕動和排空，松弛幽門竇和十二指腸，提高食物通過率。②腹瀉用止瀉劑減輕腸蠕動，增加腸的節(jié)段性收縮，使腸內(nèi)容物通過延遲。③便秘用胃動力藥可促進腸道有益菌群生長，刺激大腸蠕動，緩解便秘。