[科普中國]-股骨頭缺血性壞死

股骨頭缺血性壞死（AVN）又稱股骨頭壞死（ONFH）是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。本病可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要原因為皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒。

病因本病可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要原因為皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒。

臨床表現(xiàn)股骨頭壞死早期臨床癥狀并不典型，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)引疼痛是最常見的癥狀。股骨頭塌陷后，可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動范圍受限。局部深壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛，部分患者軸叩痛可呈陽性。早期由于髖關(guān)節(jié)疼痛、Thomas征、4字試驗陽性；晚期由于股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)脫位、Allis征及單腿獨立試驗征可呈陽性。其他體征還有外展、外旋受限或內(nèi)旋活動受限，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。伴有髖關(guān)節(jié)脫位者還可有Nelaton線上移，Bryant三角底邊小于5cm，Shenton線不連續(xù)。

檢查1.臨床檢查

應(yīng)仔細詢問病史，包括髖部外傷、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、飲酒或貧血史等。對臨床癥狀要明確疼痛部位、性質(zhì)、與負重的關(guān)系等。查體應(yīng)包括髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動情況。

2.X線攝片

對早期（0、Ⅰ期）診斷困難，對Ⅱ期以上的病變則可顯示陽性改變，如硬化帶、透X線的囊性變、斑點狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙髖后前位（正位）和蛙式側(cè)位進行X線攝片，后者能更清楚顯示股骨頭壞死區(qū)的改變。

3.MRI掃描

典型AVN的T1加權(quán)像改變?yōu)楣晒穷^殘存骨骺線，臨近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號區(qū)，以及低信號帶包繞高信號區(qū)或混合信號區(qū)。T2加權(quán)像可出現(xiàn)雙線征。建議的掃描序列為T1及T2加權(quán)像，對可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列。一般采用冠狀位與橫斷面掃描，為了更精確估計壞死體積，以及更清楚顯示病灶，可另加矢狀位掃描。軋增強MRI對早期AVN檢測特別有效。

4.核素掃描

診斷早期AVN敏感性高而特異性低。采用99m锝二磷酸鹽掃描若出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診。但單純核素濃度（熱區(qū)）則應(yīng)與其他髖關(guān)節(jié)疾病鑒別。此檢查可用于篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發(fā)射體層成像（SPECT）可增強敏感性，但特異性仍不高。

5.CT檢查

對于Ⅱ、Ⅲ期病變，可清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復(fù)及軟骨下骨等情況。CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優(yōu)于MRI及X線片，加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描有助于確定病灶及選擇治療方法。

診斷1.主要標準

（1）臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限，有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史。

（2）X線片改變股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。

（3）核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。

（4）股骨頭MRI的T1加權(quán)像呈帶狀低信號（帶狀類型）或T2加權(quán)像有雙線征。

（5）骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。

2.次要標準

（1）X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。

（2）核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。

（3）MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號強度而無T1像的帶狀類型。

符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準，或次要標準陽性數(shù)≥4（至少包括一種X線片陽性改變），則可能診斷。

3.其他

可通過詢問病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像（MRI）、核素掃描、計算機體層成像（CT）等方法對股骨頭壞死進行診斷。

鑒別診斷對具有類似的X線改變或MRI改變的病變，應(yīng)注意鑒別。

1.具有類似X線改變疾病的鑒別診斷

（1）中、晚期骨關(guān)節(jié)炎 當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時可能會混淆，但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊形變，MRI改變以低信號為主，可據(jù)此鑒別。

（2）髖臼發(fā)****育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎 股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，與本病容易鑒別。

（3）強直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié) 常見于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，其特點為HLA-B27陽性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，故不難鑒別。部分患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可合并AVN，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴重。

（4）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 多見于女性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵襲，鑒別不難。

2.具有類似MRI改變疾病的鑒別診斷

（1）暫時性骨質(zhì)疏松征（ITOH） 可見于中年男女性患者，屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少。MRI可見T1加權(quán)像均勻低信號，T2加權(quán)像高信號，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無帶狀低信號，可與本病鑒別。此病可在3～6個月內(nèi)痊愈。

（2）軟骨下不全骨折 多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權(quán)像顯示軟骨下低信號線，周圍骨髓水腫，T2抑脂像顯示片狀高信號。

（3）色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖關(guān)節(jié)的特點為：青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關(guān)節(jié)活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵襲，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布。

（4）股骨頭挫傷 多見于中年有髖關(guān)節(jié)外傷史患者，表現(xiàn)為髖部痛及跛行。MRI位于股骨頭內(nèi)的T1加權(quán)像中等強度信號、T2加權(quán)像高信號，內(nèi)側(cè)較多。

（5）滑膜疝 此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRI示T1加權(quán)像低信號、T2加權(quán)像高信號的小型圓形病灶，多侵襲股骨頸上部皮質(zhì)，通常無癥狀。

治療目前尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的AVN。制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。

股骨頭壞死的非手術(shù)治療要注意非手術(shù)治療本病的療效尚難預(yù)料。

1.保護性負重

學(xué)術(shù)界對于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

2.藥物治療

適用于早期（0、Ⅰ、Ⅱ期）AVN，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴血管藥物也有一定療效。

3.物理治療

包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進骨修復(fù)有益。

4.手術(shù)治療

多數(shù)患者會面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOI、II期和III期早期，壞死體積在15%以上的患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

（1）股骨頭髓芯減壓術(shù) 建議采用直徑約3mm左右細針，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔?？膳浜线M行自體骨髓細胞移植、骨形態(tài)蛋白（BMP）植入等。此療法不應(yīng)在晚期（Ⅲ、Ⅳ期）使用。

（2）帶血管自體骨移植 應(yīng)用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于Ⅱ、Ⅲ期AVN，如應(yīng)用恰當(dāng)，療效較好。但此類手術(shù)可能導(dǎo)致供區(qū)并發(fā)癥，并且手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、療效差別大。

（3）不帶血管骨移植 應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。此類手術(shù)適用于II期和III期早期的AVN，如果應(yīng)用恰當(dāng)，中期療效較好。

（4）截骨術(shù) 將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。該方法適用于壞死體積中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的AVN。此術(shù)式會為以后進行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來較大技術(shù)難度。

（5）人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頭一旦塌陷較重（Ⅲ期晚、Ⅳ期、Ⅴ期），出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對50歲以下患者，可選用表面置換，此類手術(shù)能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應(yīng)證、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對晚期AVN有肯定療效，一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換有別于其他疾病的關(guān)節(jié)置換術(shù)，要注意一些相關(guān)問題：①患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高；②長期不負重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼；③曾行保留股骨頭手術(shù)，會帶來各種技術(shù)困難。另外還有：死骨清除骨水泥填充股骨頭重建術(shù)

另外，學(xué)術(shù)界對無癥狀的AVN治療存在爭議，有研究認為對壞死體積大（>30%）、壞死位于負重區(qū)的AVN應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。

5.不同分期股骨頭壞死的治療選擇

對于0期非創(chuàng)傷性AVN，如果一側(cè)確診，對側(cè)高度懷疑0期，宜嚴密觀察，建議每6個月進行MRI隨訪。Ⅰ、Ⅱ期AVN如果屬于無癥狀、非負重區(qū)、病灶面積15%者，應(yīng)積極進行保留關(guān)節(jié)手術(shù)或藥物等治療。ⅢA、ⅢB期AVN可采用各種植骨術(shù)、截骨術(shù)、有限表面置換術(shù)治療，癥狀輕者也可保守治療。ⅢC、Ⅳ期AVN患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，其他患者可選擇表面置換、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。