[科普中國]-膽源性慢性胰腺炎

膽道系統(tǒng)的疾病不僅可引起急性胰腺炎，而且常引起胰腺彌漫性或局限性反復發(fā)作的漸進性炎癥改變和纖維化，臨床稱之為膽源性慢性胰腺炎或膽源性慢性復發(fā)性胰腺炎。

病因1.梗阻因素

在歐洲、亞洲及我國較多見。最常見的梗阻原因是膽結石。引起Vater壺腹部阻塞的原因有：膽結石通過或嵌頓于Vater壺腹，膽道蛔蟲，十二指腸乳頭水腫，壺腹部括約肌痙攣，壺腹部狹窄等；膽胰共同通路的梗阻，導致膽汁反流進入胰管，造成膽汁誘發(fā)的胰實質損傷。單純胰管梗阻也足以引起胰腺損害。

2.過量飲酒

在美國都市中過量飲酒是急性胰腺炎的主要原因。在我國此種情況也不少見。過量飲酒與急性胰腺炎的發(fā)病有密切關系。

3.暴飲暴食

尤其過食高蛋白、高脂肪食物加之飲酒可刺激胰液的過量分泌，在伴有胰管部分梗阻時，可發(fā)生急性胰腺炎。

4.高脂血癥

也是急性胰腺炎的一個病因。高脂血癥可繼發(fā)于腎炎，去勢治療及應用外源性雌激素，以及遺傳性高脂血癥（I型、V型）。

5.高鈣血癥

常發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進的患者。鈣能誘導胰蛋白酶原激活使胰腺自身破壞；高鈣可產(chǎn)生胰管結石造成胰管梗阻；高鈣還可刺激胰液分泌增多。經(jīng)腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高；大量胰酶入血可導致肝、腎、心、腦等器官的損害，引起多器官功能不全綜合征。

臨床表現(xiàn)由于病變程度不同，癥狀和體征等臨床表現(xiàn)也有很大差異。

1.腹痛

是主要臨床癥狀。腹痛劇烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12～48小時期間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。

2.惡心、嘔吐

常與腹痛伴發(fā)嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶可伴咖啡樣內(nèi)容物。

3.腹脹

早期為反射性腸麻痹，嚴重時可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結腸麻痹擴張。腹脹以上腹為主。腹腔積液時腹脹更明顯：患者排便、排氣停止，腸鳴音減弱或消失。

4.腹膜炎

水腫性胰腺炎時，壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。

5.其他

初期常呈中度發(fā)熱，38℃左右。合并膽管炎者可伴寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時，高熱為主要癥狀之一。黃疸可見于膽源性胰腺炎?；蛘哂捎谀懣偣鼙凰[的胰頭壓迫所致。重癥胰腺炎患者出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降，低血容量乃至休克。伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促，呼吸困難和發(fā)紺。還可有精神癥狀，包括感覺遲鈍，意識模糊，易怒，精神變態(tài)和昏迷。少數(shù)重癥胰腺炎可于左腰部有青紫色斑（Grey-Turner征），在臍周也可有青紫色斑（Cullen征）。胃腸出血時可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時，可出現(xiàn)手足抽搐。

檢查1.實驗室檢查

（1）胰酶測定血清淀粉酶測定是被最廣泛應用的診斷方法。血清淀粉酶增高在發(fā)病后24小時內(nèi)可被測得，血清淀粉酶值明顯升高>500U/dl（正常值40～180U/dl，Somogyi法），其后7天內(nèi)逐漸降至正常。尿淀粉酶測定也為診斷本病的一項敏感指標。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時間比血清淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高（正常值80～300U/dl，Somogyi法）具有診斷意義。淀粉酶的測值愈高，診斷的正確率也越高。但淀粉酶值的高低，與病變的輕重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明顯升（正常值23～300U/L）是診斷急性胰腺炎較客觀的指標。血清淀粉酶的同工酶的測定提高了本病診斷的正確性。

（2）其他包括白細胞計數(shù)增高，高血糖，肝功能異常，低血鈣、血氣分析及DIC指標異常等。診斷性穿刺偶爾用于診斷，穿刺液呈血性混濁。淀粉酶和脂肪酶升高有診斷意義，由于本方法的侵襲性和可能的并發(fā)癥，因此并不是理想的診斷方法。

2.放射影像學診斷

（1）胸部X線片左肺下葉不張，左半膈肌升高，左側胸水等反映膈肌周圍及腹膜后的炎癥。支持急性胰腺炎的診斷但缺乏特異性，是輔助性診斷指標。

（2）腹部平片可見十二指腸充氣，表示近段空腸麻痹擴張。還可見結腸中斷征，表示橫結腸麻痹擴張，脾曲結腸和遠段結腸內(nèi)無氣體影?；蚩梢姷侥懡Y石影和胰管結石影，及腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的輔助診斷方法。

（3）腹部B超可幫助診斷。B超掃描能發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚，還可探查膽囊結石、膽管結石，但受局部充氣腸袢的遮蓋，限制了其應用。

（4）增強CT掃描是近年來被廣泛接受的敏感的確診急性胰腺炎的方法。胰腺的改變包括彌漫性或局灶性胰腺增大，水腫，壞死液化，胰腺周圍組織變模糊，增厚，并可見積液。還可發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的并發(fā)病，如胰腺膿腫，假囊腫或壞死等，增強CT掃描壞死區(qū)呈低密度（11.1mnol/L），血鈣降低（