[科普中國]-肝包蟲病

肝包蟲病是牧區(qū)較常見的寄生蟲，也稱肝棘球蚴病。在中國主要流行于畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的新疆、青海、寧夏、甘肅、內(nèi)蒙和西藏等省區(qū)。病因犬絳蟲寄生在狗的小腸內(nèi)，隨糞便排出的蟲卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被蟲卵污染的食物后，即被感染。蟲卵經(jīng)腸內(nèi)消化液作用，蚴脫殼而出，穿過腸黏膜，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，大部分被阻留于肝臟內(nèi)。蚴在體內(nèi)經(jīng)3周，便發(fā)育為包蟲囊。包蟲囊腫在肝內(nèi)逐漸長大，依所在部位引起鄰近臟器的壓迫癥狀，并可發(fā)生感染，破裂播散及空腔臟器阻塞等并發(fā)癥。

病因人感染包蟲病的主要原因是接觸狗，或處理狗，狼，狐皮而誤食蟲卵引起，蟲卵在人的胃，十二指腸內(nèi)孵化，放出六鉤蚴，此幼蟲循門靜脈至肝，發(fā)生肝包蟲病。

臨床表現(xiàn)患者常具有多年病史、病程呈漸進(jìn)性發(fā)展。就診年齡以20～40歲為最多。初期癥狀不明顯，可于偶然中發(fā)現(xiàn)上腹包塊開始引起注意。發(fā)展至一定階段時，可出現(xiàn)上腹部脹滿感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應(yīng)癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等。位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸；位于肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸，壓迫門靜脈可產(chǎn)生腹水。更常見的情況是病人因各種并發(fā)癥而就診。如因過敏反應(yīng)而有皮膚瘙癢，蕁麻疹，呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發(fā)性感染是很常見的癥狀。

臨床表現(xiàn)潛伏期長達(dá)5～30年，不少病例，癥狀常不明顯，偶因右上腹出現(xiàn)腫塊，或在尸檢時始被發(fā)現(xiàn)。包蟲囊可小如葡萄，大至囊內(nèi)容達(dá)20，000ml。當(dāng)包蟲囊增大到一定程度時，可有a．壓迫癥狀：如肝頂部囊腫使隔上升、擠壓肺而影響呼吸；肝后囊腫壓迫下腔靜脈或門靜脈，導(dǎo)致下肢浮腫、腹水、脾腫大；肝下囊腫推壓胃腸道，發(fā)生飽脹，惡心、嘔吐等。b．囊腫潰破表現(xiàn)：潰入膽管，因破碎囊膜或子囊阻塞膽道，合并感染，可反復(fù)出現(xiàn)寒熱、絞痛，黃疸，有時大便里檢出染黃的囊膜及子囊；破入腹腔，除發(fā)生腹膜炎外，由于囊液內(nèi)所含毒白蛋白，常致過敏、重者休克；破入胸腔；發(fā)生胸膜炎，進(jìn)而破入支氣管，則咳出含有膽汁的囊液，并形成支氣管瘺。c．體查發(fā)現(xiàn)：肝區(qū)多能捫及圓形、光滑、彈性強(qiáng)的囊性腫物。當(dāng)囊腔大于10cm，因子囊互相撞擊或碰撞囊壁，常有震顫感，稱包囊性震顫。若囊腔鈣化，則可觸及質(zhì)地堅硬的實質(zhì)性腫塊。

檢查1.X線檢查

較大的肝囊型包蟲病或肝泡型包蟲病均顯肝影增大，右膈升高和活動受限。位于肝頂部者見右膈呈半球狀或波浪形隆起，破入腦內(nèi)顯示右下胸膜炎，液氣胸或肺實質(zhì)炎征象，可作氣腹造影鑒別膈上或膈下病變。肝囊型包蟲鈣化影呈圓形或橢圓形，泡型包蟲則顯示彌散性叢點狀或小圈形鈣化影。

2.超聲表現(xiàn)

（1）為首選檢查方法。囊腫呈圓形成類圓形，壁較厚，邊界清楚、光整，囊內(nèi)可見子囊，其中可見光環(huán)、光團(tuán)或活動光點。

（2）病變周圍可有回聲增強(qiáng)。

3.CT表現(xiàn)

（1）好發(fā)于肝右葉，肝內(nèi)圓形或類圓形低密度區(qū)，CT值可在-14～25HU，密度均勻一致，增強(qiáng)后無強(qiáng)化表現(xiàn)。邊界清楚，光整。囊壁及囊內(nèi)分隔有增強(qiáng)效應(yīng)。

（2）大的囊腔內(nèi)可見分房結(jié)構(gòu)或子囊（囊內(nèi)囊）。子囊的數(shù)目和大小不一。如子囊主要分布在母囊的周邊部分呈車輪狀。

（3）囊壁可見鈣化，呈殼狀或環(huán)狀，厚薄可以規(guī)則，為肝包蟲病特征性表現(xiàn)。

（4）因感染或損傷，可造成內(nèi)囊分離，如內(nèi)、外囊部分分離表現(xiàn)為雙邊征；如內(nèi)囊完全分離、塌陷、卷縮，并懸浮于囊葉中，呈水上荷花征。偶爾完全分離脫落的內(nèi)囊散開呈飄帶狀陰影。

鑒別診斷1.原發(fā)性肝癌；

2肝臟良性腫瘤；

3肝膿腫；

4非寄生蟲性囊腫；

5肝硬化門脈高壓。

治療手術(shù)治療仍為治療的主要治療手段。手術(shù)的原則是清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔，預(yù)防感染。具體手術(shù)方法依包囊大小，有無膽瘺和感染或鈣化決定。術(shù)前可靜脈滴注氫化可的松100mg，以防術(shù)中囊液不潰入腹腔引起過敏性休克，手術(shù)方式需依據(jù)有無合并感染而定。

1.內(nèi)囊摘除術(shù)

臨床上最常用的方法。適用于無感染的病例。切口一般選擇在上腹包塊隆起較顯著處。手術(shù)顯露包蟲囊腫后，用濕紗布墊保護(hù)切口與周圍臟器，紗布墊上再鋪一層浸有10%甲醛溶液的紗布。在無膽汁漏情況下，再注入10%甲醛溶液殺滅頭節(jié)，5min后吸出，如此反復(fù)2～3次，最后將囊內(nèi)液體盡量吸凈。注入甲醛溶液，濃度不宜過高，以免吸收中毒和外囊內(nèi)壁呈硬化性改變或壞死。囊液吸凈后，外囊切口做內(nèi)翻縫合，以消滅殘腔。一般囊內(nèi)可不放置引流。完整內(nèi)囊摘除術(shù)是肝包蟲最理想的手術(shù)方法，適應(yīng)證選擇嚴(yán)格，要求有良好的麻醉，術(shù)者有嫻熟的手術(shù)技能，助手協(xié)調(diào)的配合，該術(shù)式危險系數(shù)大。隨著肝外科的進(jìn)展及對肝包蟲病病理生理學(xué)知識的增加，對手術(shù)不僅切除寄生蟲外生囊，同時一并切除因寄生蟲囊腫引起的囊周肝實質(zhì)病變區(qū)，即清除或減少在塌陷封閉囊腔過程中的障礙。內(nèi)囊摘除外囊內(nèi)翻縫合或內(nèi)囊摘除外囊內(nèi)翻縫合加置管引流術(shù)，此法是應(yīng)用多年，各地采用最多的一種術(shù)式，約占肝包蟲手術(shù)病人的96%，療效確切。

2.外囊敞開術(shù)

術(shù)式，突破肝包蟲病以前治療的一些禁區(qū)。外囊敞開術(shù)的適應(yīng)證是：①完全內(nèi)囊摘除和穿刺內(nèi)囊摘除的單純性包蟲病。②內(nèi)囊變性壞死或內(nèi)囊退化以及囊壁鈣化的肝包蟲病。③合并輕度感染壞死而無全身癥狀的肝包蟲病。④合并膽漏經(jīng)縫合修補(bǔ)僅有少量膽汁滲出的肝包蟲病。此術(shù)式適應(yīng)證廣泛，術(shù)后遠(yuǎn)、近期療效好，無殘腔形成。但一定要按無瘤原則進(jìn)行，選好用好局部化療藥，選好適應(yīng)證。

3.袋形縫合術(shù)

適用于已有感染的囊腫。在徹底清除內(nèi)囊和囊腔內(nèi)容物后，將外囊囊壁全層縫合于切口周圍腹壁，腔內(nèi)用紗布填塞引流。此種手術(shù)后常形成感染竇道，經(jīng)久不愈。

4.肝切除術(shù)

本法能完整切除包蟲，治療效果最佳。從現(xiàn)代肝外科學(xué)的角度來看，切除寄生蟲感染的肝臟（標(biāo)準(zhǔn)切除或廣泛切除）是理想的方法，但對因包蟲感染而行肝切除要謹(jǐn)慎，一方面是因為肝包蟲病非惡性病變，且常為多中心性的生物性疾病，另一方面肝切除涉及的術(shù)后處理以及術(shù)后肝組織的再生能力等問題，因此對肝包蟲病行肝切除術(shù)僅適用于囊周切除術(shù)不能清除已無法恢復(fù)正常的病變肝組織，包括：囊腫已破壞整肝段、葉或半肝；在肝葉或肝段中有大量多發(fā)性包囊，相互重疊使包囊間的正常肝實質(zhì)的功能難以保留；肝實質(zhì)內(nèi)的包蟲囊突破某些肝段或肝區(qū)的膽管，造成無法控制的膽漏；在肝實質(zhì)中有包囊膽管瘺管。特別是對肝上、肝門部、中央型門靜脈間包囊的手術(shù)難度較高。對以下情況可考慮作肝葉或肝部分切除術(shù)：①局限于肝左外葉或右半肝，體積巨大、單一、囊壁堅厚或鈣化不易塌陷，而病側(cè)肝組織已萎縮；②局限于肝的一葉的多發(fā)性囊腫；③引流后囊腔經(jīng)久不愈，以至遺留瘺管；④囊腫感染后形成厚壁的慢性膿腫；⑤局限的肝泡狀棘球蚴病者。

5.腹腔鏡摘除術(shù)

腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲病是一種微創(chuàng)有效方法，1992年新疆首先在國內(nèi)開展了腹腔鏡肝包蟲內(nèi)摘除術(shù)?？梢钥隙ǖ恼f此術(shù)式對病人創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇。手術(shù)對象的選擇指征是：肝包蟲囊腔直徑最好小于10cm，若大于10cm則與肝內(nèi)膽管相通的可能性大，術(shù)后易出現(xiàn)膽漏；無腹腔多臟器包蟲病和包蟲腔無合并感染。肝深位的或后位的包蟲不易顯露，不適合腹腔鏡下手術(shù)；包蟲腔合并感染主要原因是因其與膽道相通，術(shù)后易出現(xiàn)膽漏；其次周圍臟器與包蟲囊粘連較重操作困難。因腹腔鏡肝包蟲囊腫內(nèi)囊摘除術(shù)對手術(shù)適應(yīng)證要求嚴(yán)格，對手術(shù)技術(shù)水平要求高等問題。最大的缺點是有囊液滲漏的風(fēng)險，通過提高該手術(shù)的技術(shù)、使用浸泡有滅頭節(jié)劑的海綿保護(hù)穿刺部位以及術(shù)中應(yīng)用苯丙咪唑可降低風(fēng)險，腹腔鏡手術(shù)還能使外科醫(yī)師術(shù)中更細(xì)微地探查囊腔，從而避免遺漏任何殘留的包囊或與膽管的通道。手術(shù)指征：病人肝包蟲病發(fā)作，一般情況良好，無并發(fā)癥。對位于肝實質(zhì)深部難以切除的小包囊（