[科普中國]-小兒阻塞性睡眠呼吸暫停

睡眠呼吸暫停或睡眠呼吸障礙是指睡眠過程中出現(xiàn)的呼吸暫停、呼吸障礙，包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、低通氣綜合征、上氣道阻力綜合征，慢性肺部及神經(jīng)肌肉疾患引起的有關的睡眠呼吸障礙等。以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征最常見。

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化?？?、鼻氣流停止10秒以上（兒童6秒或以上）分為中樞性、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）和混合性三類，其中以阻塞性最常見，占90%，中樞性呼吸暫停指口鼻氣流停止，不伴有呼吸運動；阻塞性呼吸暫停指口鼻氣流停止，但存在呼吸運動；混合性呼吸暫停指阻塞性呼吸暫停伴隨中樞性呼吸暫停。阻塞性睡眠呼吸暫停，多因耳鼻咽喉部慢性病變所引起。

病因引起兒童OSAHS的常見原因包括上氣道阻力增加引起順應性改變以及影響神經(jīng)調控等因素。

1.局部因素

腺樣體和扁桃體肥大是引起兒童OSAS的最常見病因。嬰兒OSAS中，阻塞部位52%在上腭，48%在舌后。其他原因如鼻腔阻塞性病變：鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、鼻咽部腫塊等；舌部疾病：舌體肥大，肥胖造成的脂肪堆積等；顱面部畸形：面中部發(fā)育不良（唐氏綜合征、Grouzon綜合征、軟骨發(fā)育不全等）；下頜骨發(fā)育不全，如皮羅綜合征（pierre-robinsyndrome）、下頜骨顏面發(fā)育不全、shy-Drager綜合征等。其他，如黏多糖貯積癥Ⅱ型和IH型（Hunter綜合征和Hurler綜合征）等；喉部疾?。合忍煨院碥浌擒浕?、喉蹼、喉囊腫、喉氣管新生物和氣管狹窄等。

2.全身因素

影響神經(jīng)調控的因素有肥胖、甲狀腺腫大、甲狀腺功能低下、肢端肥大、唐氏綜合征、昏迷期和醉酒，應用鎮(zhèn)靜藥。

臨床表現(xiàn)兒童睡眠呼吸暫停以活動增多為主要表現(xiàn)，同時伴有語言缺陷，食欲降低和吞咽困難，記憶力下降，學習困難，行為異常，生長發(fā)育遲緩，高血壓，肺動脈高壓，右心衰竭及其他心血管疾病。經(jīng)常出現(xiàn)非特異性行為困難，如不正常的害羞，發(fā)育延遲，反叛和攻擊行為等。記憶力下降，學習困難，行為異常，生長發(fā)育遲緩，高血壓，肺動脈高壓，右心衰竭及其他心血管疾病。

小兒OSAS的重要特征是有一系列臨床綜合征的表現(xiàn)。

1.白天癥狀

OSAHS兒童早晨覺醒時的癥狀包括張口呼吸、晨起頭痛、口干、定向力障礙、迷茫和易激惹。學齡兒童則表現(xiàn)為上課精力不集中，白日夢，乏力，學習成績下降。8%～62%的患兒有白天過度嗜睡癥狀。白天行為問題比較常見，主要表現(xiàn)為在校表現(xiàn)不良，多動、智力低下、情緒問題、害羞或退縮性行為、進攻性行為和學習問題，OSAHS患兒中許多有發(fā)育遲緩，目前已經(jīng)明確成人OSAHS可使注意力、記憶力、警覺性和運動技能受損，但對患兒白天認知能力影響的研究不多，大多數(shù)患兒有肥大的扁桃體和增殖體，絕大部分表現(xiàn)為用口呼吸，有的還伴有進食、吞咽困難和口臭，并表現(xiàn)出一定程度的語言障礙。

2.夜間癥狀

夜間最顯著的癥狀是打鼾，幾乎所有OSAHS的患兒均有打鼾，并且大多數(shù)鼾聲響亮，但嚴重的OSAHS可以無打鼾或睡眠時僅有高音調的咕噥聲，上呼吸道感染時鼾聲加劇。在OSAHS患兒中以OSAS或與睡眠相關的肺通氣不足為主，患兒表現(xiàn)為兩種主要形式的打鼾：連續(xù)的打鼾和間斷的打鼾，間斷性打鼾中有安靜期相隔，這種安靜期通常被響亮的喘息聲或鼾聲所終止。OSAHS患兒呼吸暫停發(fā)作呈周期性，且可自行中止，發(fā)作時鼾聲突然停止，吸氣用力，但口鼻無氣流進入呼吸道，持續(xù)時間長者，可有發(fā)紺和心率減慢，鼾聲再度出現(xiàn)表示發(fā)作停止，呼吸恢復，出現(xiàn)響亮噴氣聲，覺醒和姿勢改變。

3.伴隨癥狀

低氧血癥通常發(fā)生于許多OSAHS患兒中，有些嚴重OSAHS患兒SaO2可降至50%以下，連續(xù)部分阻塞患兒的SaO2在阻塞開始時就下降并保持較長時間的低水平。高碳酸血癥也是OSAS患兒的特征，有一半的高碳酸血癥（終末潮氣CO2>6.0kPa）是與OSAS或持續(xù)部分阻塞有關。體重低下見于大部分阻塞性肺通氣不良的小兒中，此外，睡眠中發(fā)生氣道阻塞的患兒易發(fā)生胃食管反流，突然覺醒，大哭，尖叫等。另有研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS兒童會出現(xiàn)行為紊亂。

4.體征

包括鼾聲，呼吸困難，鼻扇，肋間和鎖骨上凹陷，吸氣時胸腹矛盾運動；夜間出汗，家長可能注意到患兒夜間不愿蓋被，出現(xiàn)呼吸停止繼而喘息，典型睡眠姿勢為俯臥位，頭轉向一側，頸部過度伸展伴張口，膝屈曲至胸。

有些顱面特征往往提示睡眠呼吸障礙的存在，如三角下頜，下頜平面過陡，下頜骨后移，長臉，高硬腭和（或）長軟腭。

檢查1.多導睡眠圖

被認為是診斷睡眠呼吸障礙的金標準，Marcus等指出，1歲以上兒童阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷標準為：每小時睡眠中阻塞性睡眠呼吸暫停次數(shù)≥1次，伴有SaO253毫米汞柱，或60%以上的睡眠時間中PETCO2>45毫米汞柱為異常，全夜多導睡眠圖應夜間連續(xù)監(jiān)測6～7小時以上，包括腦電圖，眼動電圖，下頦肌電圖，腿動圖和心電圖，同時應監(jiān)測血氧飽和度，潮氣末二氧化碳分壓，胸腹壁運動，口鼻氣流，血壓，鼾聲，食管pH值或壓力等。

2.靜電荷敏感床

這種方法是在標準泡沫床墊下面設置一靜電負荷層及運動傳感器，患者睡在床上，只需一個血氧飽和度而不貼任何電極，其原始運動信號被前置放大和頻率濾過后分別進入下面3個導聯(lián)，并根據(jù)呼吸阻力增加的模式將OSAS患者分為4種周期性呼吸，目前這種方法主要用于初篩阻塞性和中樞性睡眠呼吸暫停，及伴有上氣道阻力增高的重癥打鼾。

3.其他檢查

有鼻咽側位X線，CT及MRI檢查，纖維鼻咽鏡檢查等，有助于了解上氣道的結構，顯示狹窄和阻塞部位及程度，多次睡眠潛伏期試驗有助于對白天嗜睡程度的判斷及發(fā)作性睡病的鑒別，在診斷睡眠呼吸暫停綜合征的同時，還應注意全身其他疾病的診斷。

診斷阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）是指睡眠時口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在。低通氣（hypopnea）定義為口鼻氣流信號峰值降低50%，并伴有0.03以上血氧飽和度下降和（或）覺醒。呼吸事件的時間長度定義為大于或等于2個呼吸周期。多導睡眠儀（polysomnogruphy，PSG）監(jiān)測：每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)（obstructiveapneaindex，OAI）大于、等于1次/小時或AHI（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)）大于5為異常。最低動脈血氧飽和度（lowestoxygensaturation，LSaO2）低于0.92定義為低氧血癥。滿足以上兩條可以診斷OSAHS。

1.兒童OSAS的診斷標準

小兒OSAS的診斷應結合臨床表現(xiàn)，體檢及PSG檢查結果

（1）照管者主訴小兒睡眠時有呼吸聲響，和（或）不恰當?shù)陌滋焓人蛐袨閱栴}。

（2）睡眠時完全或部分氣道阻塞發(fā)作。

（3）伴隨癥狀包括：①生長障礙；②突然覺醒；③胃食管反流；④鼻咽分泌物吸入；⑤低氧血癥；⑥高碳酸血癥；⑦行為紊亂；

（4）多導睡眠圖的檢測結果：①阻塞性肺通氣不良；②每小時一個或更多的阻塞性呼吸暫停，通常伴以下一個或更多的表現(xiàn)（動脈氧飽和度低于90%～92%；與上呼吸道阻塞有關的睡眠覺醒；多次睡眠潛伏期測試顯示該年齡的睡眠潛伏期異常）

（5）通常伴有其他的疾病，如增殖體和扁桃體肥大。

（6）可有其他睡眠障礙的表現(xiàn)，如發(fā)作性睡病。

2.分度

小兒OSAS按其嚴重度分成三度。

兒童OSAHS病情程度判斷

AHI或OAI（次/小時）LSaO2

輕度5～10或1～50.85～0.94

中度11～20或6～100.75～0.84

重度大于20或大于10小于0.75

鑒別診斷阻塞性睡眠呼吸暫停應與中樞性睡眠呼吸暫停鑒別，中樞性睡眠呼吸暫?？梢娪诙喾N疾患：

1.神經(jīng)系統(tǒng)病變

如脊髓前側切斷術，血管栓塞或變性病變引起的雙側后側脊髓的病變，腦脊髓的異常，如枕骨大孔發(fā)育畸形，脊髓灰質炎，外側延髓綜合征，自主神經(jīng)功能異常：如家族性自主神經(jīng)異常，胰島素相關的糖尿病，Shy-Drager綜合征，腦炎，腦干腫瘤。

2.肌肉病變

如膈肌病變，肌強直性營養(yǎng)不良肌病等。

3.其他

某些肥胖者，充血性心力衰竭等。

并發(fā)癥由于OSAS兒童長期缺氧，可影響其生長發(fā)育，30%～40%出現(xiàn)發(fā)育遲緩，可并發(fā)高血壓，肺水腫，肺心病，心律失常，充血性心力衰竭，呼吸衰竭，甚至嬰兒猝死綜合征。

治療輕中度患者睡眠時帶口腔矯治器或舌托，具有簡單、溫和及費用低廉等優(yōu)點，帶后可使下頜前移和（或）舌前移，使上氣道擴大，使狹窄處間隙增大，防止舌下陷，不同程度緩解OSAS，以預防并發(fā)證的發(fā)生。但部分患者明顯感到不適應。

建議側臥或半坐臥位。采取側臥位睡眠。采取側臥睡眠，可以防止咽部組織和舌后墜堵塞氣道。它還可以減輕腹部、胸部、頸部的額外重量造成的氣道壓力。

建議減肥，制定減肥計劃，請營養(yǎng)師制定減肥飲食，適當增加體力活動和減少攝入量。減掉一些體重會有助于呼吸。而減至理想的體重可能治愈打鼾和睡眠呼吸暫停綜合征。
定期鍛煉，鍛煉可以幫助減輕體重，增強肌力并使肺功能增強。

治療原則：早診斷、早治療，解除上氣道梗阻因素，預防和治療并發(fā)癥。

（一）手術治療

1.腺樣體切除術和扁桃體切除術

扁桃體、腺樣體肥大導致的OSAHS兒童可行腺樣體、扁桃體切除術。當扁桃體和腺樣體都肥大時，單純腺樣體或單純扁桃體切除療效有限。大多數(shù)肥胖兒童可通過腺樣體、扁桃體切除術得到有效的治療。嬰幼兒扁桃體、腺樣體肥大達重度OSAHS者，保守治療無效，也應該采取手術切除。發(fā)生術后并發(fā)癥的高危人群是年齡小于3歲、嚴重的OSAHS、肺心病、營養(yǎng)不良、病理性肥胖、神經(jīng)肌肉瘤、顱面部發(fā)育異常的患兒。對此，術前必須進行詳細評估，術后則應密切監(jiān)護。

2.其他外科治療包括

顱面正頜手術（適用于部分顱面發(fā)育畸形的患兒）、懸雍垂腭咽成形術、下鼻甲減容術、氣管切開術等治療可能影響兒童的生長發(fā)育及生活質量，應非常慎重。

（二）非手術治療

1.持續(xù)氣道正壓通氣治療（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）

對于外科手術禁忌證、腺樣體扁桃體部大、腺樣體扁桃體切除后仍然存在OSAHS以及選擇非手術治療的患兒，可以選擇CPAP治療。CPAP的壓力滴定必須在睡眠實驗室完成，并且需要定期調整。

2.口腔矯治器

適用于不能手術或不能耐受CPAP治療的輕、中度OSAHS患兒。

3.其他

①鼻部疾病的治療：應系統(tǒng)、規(guī)范地治療鼻炎、變應性鼻炎和鼻竇炎。②肥胖患兒應減肥。

預后OSAS是一組有潛在危險的睡眠呼吸障礙疾病，易并發(fā)心律失常、高血壓、甚至呼吸衰竭或猝死。估計全世界每天有3000人死于本病。據(jù)報道未治療的患者，5年病死率為11%～13%，從OSAS患者出現(xiàn)早期癥狀到形成嚴重心、肺、腦并發(fā)癥，甚至最后死亡是一個漫長的過程。因此有效治療可以提高患者的生活質量，延長生命。