[科普中國(guó)]-無(wú)痛性心肌梗死

無(wú)痛性心肌梗死是指急性心肌梗死時(shí)病人缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的胸悶。糖尿病、閉塞性腦血管病或心衰的老年病人易出現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死，容易漏診。無(wú)痛性心肌梗死的發(fā)生與年齡、吸煙、腦循環(huán)障礙、糖尿病、心梗并發(fā)癥及心梗部位有關(guān)。其臨床表現(xiàn)除癥狀不典型外，心電圖以及心肌酶學(xué)或心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)演變均與有典型胸痛癥狀的心肌梗死相似。其治療原則與有典型胸痛癥狀的心肌梗死亦相似。

病因無(wú)痛性心肌梗死常見(jiàn)的因素：

1.年齡

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心肌梗死的有無(wú)胸痛與年齡有關(guān)，老年組發(fā)生率明顯高于低年齡組，其原因可能與老年人，尤其是60歲以后心臟自主神經(jīng)變性、痛閾增高，以及敏感性、反應(yīng)性差有關(guān)。

2.腦循環(huán)障礙

無(wú)痛性心肌梗死患者，尤其是陣發(fā)性暈厥、嚴(yán)重心律失常、傳導(dǎo)阻滯發(fā)病患者，均有嚴(yán)重的腦供血不足、缺血缺氧，以致意識(shí)障礙、感覺(jué)遲鈍，而對(duì)疼痛反應(yīng)減低。

3.糖尿病

糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時(shí)有40%無(wú)胸痛，可能與糖尿病患者的心臟交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的形態(tài)學(xué)異常，嗜銀性增強(qiáng)、密度改變，神經(jīng)纖維減少及破裂，尤其是交感神經(jīng)痛覺(jué)纖維的病變，使痛覺(jué)沖動(dòng)傳入受阻。因此，糖尿病患者痛閾較無(wú)糖尿病患者明顯增高，與疼痛發(fā)生延遲有關(guān)。

4.心臟并發(fā)癥心肌梗死后

尤其是并發(fā)休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、腦卒中時(shí)，其疼痛被并發(fā)癥的嚴(yán)重癥狀掩蓋，造成無(wú)痛的假象。

5.吸煙

長(zhǎng)期大量吸煙者無(wú)痛性急性心肌梗死發(fā)生率顯著高于不吸煙者。

6.心肌梗死的部位

無(wú)痛性心肌梗死多為后壁、右冠狀動(dòng)脈梗死，而有痛者多見(jiàn)左冠狀動(dòng)脈梗死。另外發(fā)現(xiàn)無(wú)痛組的心肌缺血、壞死性改變散在，以灶性、陳舊性為主。有痛組病理改變出現(xiàn)新鮮與陳舊性梗死灶并存。

臨床表現(xiàn)1.無(wú)痛癥狀性

常見(jiàn)癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中等。僅體檢時(shí)可疑心肌梗死圖形。

2.其他部位疼痛性

主要表現(xiàn)為異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。

3.完全無(wú)癥狀性

沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，僅心電圖發(fā)現(xiàn)可疑心肌梗死圖形，亦無(wú)心肌酶學(xué)改變，可被心電向量圖證實(shí)，多見(jiàn)于灶性或陳舊性心肌梗死。

檢查**（一）實(shí)驗(yàn)室檢查**

血清心肌酶學(xué)及心肌標(biāo)志物

在急性心肌梗死時(shí)，可出現(xiàn)CK、CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等顯著升高。

（二）其他輔助檢查

1.心電圖

在相應(yīng)的心肌梗死的部位，可出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST-T改變等，可進(jìn)行定性、定位診斷。

2.放射性核素

利用缺血的心肌對(duì)放射性核素及其標(biāo)記的化合物可選擇性攝取之特點(diǎn)，放射性核素心肌顯像可以發(fā)現(xiàn)梗死，確定梗死的范圍和程度，測(cè)定心室功能，并可估計(jì)預(yù)后。

3.超聲心動(dòng)圖

通過(guò)測(cè)定心室容量、室壁運(yùn)動(dòng)和左心室射血分?jǐn)?shù)等情況，有助于確立急性心肌梗死的梗死部位、范圍及左、右心室功能障礙程度，提供預(yù)后信息。

診斷凡遇到下列情況者需要及時(shí)做心電圖及心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察，以便早期檢出無(wú)痛性心肌梗死。

1.凡40歲以上突發(fā)心力衰竭，或在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上突然加重而不能以其他原因解釋者，如在慢性支氣管炎感染的基礎(chǔ)上，突然胸悶、氣短、憋氣加重，與肺部體征不符合者。

2.以意識(shí)障礙為表現(xiàn)者，如突發(fā)意識(shí)障礙、暈厥、抽搐等腦循環(huán)障礙者。

3.以除胸部以外的異位疼痛為表現(xiàn)，而無(wú)明顯原因者。

4.以低血壓、休克為表現(xiàn)而無(wú)其他原因者。

治療無(wú)痛性心肌梗死治療原則、程序和方法與一般心肌梗死大致相似。

（一）一般治療

1.吸氧。

2.鎮(zhèn)靜止痛藥的應(yīng)用。

（二）主要治療

1.血運(yùn)重建治療

對(duì)于ST段抬高型心肌梗死者，在發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)仍有癥狀以及心電圖仍表現(xiàn)為ST段抬高者，可以進(jìn)行溶栓治療，以及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（PCI）。對(duì)于非ST段抬高型心肌梗死者、強(qiáng)化藥物治療仍有癥狀者，宜早期行PCI術(shù)。如果冠狀動(dòng)脈造影提示為三支病變不適宜行PCI術(shù)，可考慮行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

2.藥物治療

（1）抗血小板藥 應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。

（2）低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉 應(yīng)用低分子肝素如克賽、速碧林或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝治療。

（3）β受體阻滯藥 只要無(wú)禁忌證（如重度心力衰竭、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或呼吸系統(tǒng)疾病等），冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生過(guò)急性冠狀動(dòng)脈事件后。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。急性心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)