[科普中國(guó)]-成人呼吸窘迫綜合征

成人呼吸窘迫綜合征是各種直接和間接對(duì)肺的損傷引起顯著呼吸頻數(shù)與呼吸窘迫，X線檢查示彌漫肺內(nèi)浸潤(rùn)，肺順應(yīng)性下降、氧運(yùn)送顯著障礙、低氧血癥、肺組織充血，肺泡群萎縮，透明膜形成，進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭是一種致命性并發(fā)癥。病死率高達(dá)50%以上。

病因在許多情況下，創(chuàng)傷者可發(fā)生呼吸損害。多發(fā)性肋骨骨折、肺挫傷、肺破裂、血胸和氣胸等造成胸廓及胸腔內(nèi)的直接損傷是常見的原因。頭部創(chuàng)傷后意識(shí)昏迷者，由于血液和胃內(nèi)容物的誤吸或神經(jīng)源性反射性肺水腫，引起呼吸損害也不少見。近年來，對(duì)非胸廓的創(chuàng)傷者發(fā)生的急性呼吸衰竭，越來越被注意。如大量輸血及輸液過多，骨折后的脂肪栓塞，以及創(chuàng)傷后感染，都是造成呼吸窘迫綜合征的熟知原因。

1.休克

創(chuàng)傷者由于大量失血造成的低血容量，可致心輸出量降低，同時(shí)也造成肺血流量減少。

2.脂肪栓塞

是多發(fā)骨折后常見的并發(fā)癥。大的脂肪滴可阻塞肺小動(dòng)脈并使之?dāng)U張。小脂肪滴可彌散于很多微小血管，造成廣泛性微循環(huán)栓塞。

3.輸液過多

在嚴(yán)重創(chuàng)傷者中，由于應(yīng)激反應(yīng)，水和鹽潴留的反應(yīng)時(shí)間較為持久，常超過72小時(shí)。因此，傷后大量輸液可使幾升水潴留在體內(nèi)，擴(kuò)大了細(xì)胞外液量。同時(shí)大量電解質(zhì)溶液還可稀釋血漿蛋白，降低血漿的膠體滲透壓，促使肺水腫加重。

4.感染

化膿性感染可使細(xì)菌毒素或細(xì)胞破潰產(chǎn)物進(jìn)入肺循環(huán)。在內(nèi)毒素作用下，體內(nèi)釋放出血管活性物質(zhì)，如5-羥胺、組胺乙酰膽堿、兒茶酚胺等，能使毛細(xì)血管通透性增加。感染還可以轉(zhuǎn)移至肺部，從而并發(fā)肺功能衰竭。

5.顱腦創(chuàng)傷

腦創(chuàng)傷可以激發(fā)強(qiáng)烈的交感神經(jīng)沖動(dòng)，導(dǎo)致顯著的末梢血管收縮，隨即迅速發(fā)生急性心力衰竭和肺水腫。

6.誤吸

誤吸大量的酸性胃內(nèi)容物是非常嚴(yán)重的情況，小量pH低于2.5的酸性分泌物，也能造成嚴(yán)重后果。引起化學(xué)性肺炎和肺部感染，從而導(dǎo)致呼吸衰竭。

7.氧中毒

呼吸衰竭時(shí)，常用高濃度氧治療，但長(zhǎng)期使用反而造成肺損害。決定氧中毒的主要因素是吸入氧的壓力和吸氧時(shí)間，吸入氧壓力愈大，時(shí)間愈長(zhǎng)，氧對(duì)機(jī)體的可能損害就愈大。

臨床表現(xiàn)除與有關(guān)相應(yīng)的的發(fā)病征象外，當(dāng)肺剛受損的數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者可無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀。隨后呼吸頻率加快，氣促逐漸加重，肺部體征無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或可聽到吸氣時(shí)細(xì)小濕啰音。X線胸片顯示清晰肺野，或僅有肺紋理增多模糊，提示血管周圍液體聚集。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2和PaCO2偏低。隨著病情進(jìn)展，患者呼吸窘迫，感胸部緊束，吸氣費(fèi)力、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮不安，兩肺廣泛間質(zhì)浸潤(rùn)，可伴奇靜脈擴(kuò)張，胸膜反應(yīng)或有少量積液、由于明顯低氧血癥引起過度通氣，PaCO2降低，出現(xiàn)呼吸性堿中毒、呼吸窘迫不能用通常的氧療使之改善。如上述病情繼續(xù)惡化，呼吸窘迫和發(fā)紺繼續(xù)加重，胸片示肺部浸潤(rùn)陰曩大片融合，乃至發(fā)展成“白肺”。呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足，二氧化碳潴留，產(chǎn)生混和性酸中毒。心臟停搏。部分患者出現(xiàn)多器官衰竭。起病多急驟，典型臨床經(jīng)過可分4期。

1.損傷期

在損傷后4～6小時(shí)以原發(fā)病表現(xiàn)為主，呼吸可增快，但無(wú)典型呼吸窘迫。X線胸片無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

2.相對(duì)穩(wěn)定期

在損傷后6～48小時(shí)，經(jīng)積極救治，循環(huán)穩(wěn)定。而逐漸出現(xiàn)呼吸困難、頻率加快、低氧血癥、過度通氣、PaCO2降低，肺體征不明顯、X線胸片可見肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤(rùn)影，提示肺血管周圍液體積聚增多和間質(zhì)性水腫。

3.呼吸衰竭期

在損傷后24～48小時(shí)呼吸困難、窘迫和出現(xiàn)發(fā)紺，常規(guī)氧療無(wú)效，也不能用其他原發(fā)心肺疾病來解釋。呼吸頻率加快可達(dá)每分鐘35～50次，胸部聽診可聞及濕啰音。X線胸片兩肺有散在斑片狀陰影或呈磨玻璃樣改變，可見支氣管充氣征。血?dú)夥治鯬aCO2和PaCO2均降低，常呈代酸呼堿。

4.終末期

極度呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、譫妄、昏迷等。X線胸片示融合成大片狀浸潤(rùn)陰影，支氣管充氣征明顯。，血?dú)夥治鰢?yán)重低氧血癥、CO2潴留，常有混合性酸堿失衡，最終可發(fā)生循環(huán)功能衰竭。

檢查早期體征可無(wú)異常，或僅聞雙肺干啰音、哮鳴音，后期可聞及水泡音，或管狀呼吸音。

X線胸片早期可無(wú)異常，或呈輕度是間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多，繼之出現(xiàn)斑片狀，以至融合成大片狀浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。

診斷至今由于缺乏特異的檢測(cè)指標(biāo)，給早期早期帶來困難。凡有可能引起ARDS的各種基礎(chǔ)疾病或誘因，一旦出現(xiàn)呼吸改變或血?dú)猱惓?，均?yīng)警惕有本征發(fā)生的可能。建立診斷綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，必要的動(dòng)態(tài)隨訪觀察，并排除類似表現(xiàn)的其他疾病。為疾病統(tǒng)計(jì)和科研需要，必須依據(jù)確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。歷年來曾有各家提出的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)，差別甚大。歐美學(xué)者在1992年分別在美國(guó)和歐洲的學(xué)術(shù)會(huì)議上商討、1992年同提出、并在1994年各種雜志發(fā)表的關(guān)于ALI和ARDS定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，最近在我國(guó)被廣泛介紹和推薦。

治療1.一般治療

ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充熱量和高蛋白、高脂肪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補(bǔ)給。應(yīng)將病人放在半坐位，在氧氣充足、濕化的床罩內(nèi)，做肋間神經(jīng)封閉以控制胸痛，促使病人咳嗽。應(yīng)考慮做鼻氣管吸痰，經(jīng)支氣管鏡吸引及氣管切開吸痰。

2.控制靜脈輸液量

一般應(yīng)適當(dāng)控制液體量，降低肺血管內(nèi)靜水壓限制液體輸入，在保證血容量、穩(wěn)定血壓前提下，要求出入液量輕度負(fù)平衡每日（-500～-1000ml）。在內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加時(shí)，膠體可滲至間質(zhì)內(nèi)，加重肺水腫，故在ARDS的早期血清蛋白濃度正常時(shí)不宜給膠體液。使肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）維持在1.37～1.57kPa（14～16cmH2O）。一般輸液量控制在1ml/（kg·h）。

3.藥物治療

（1）激素治療激素治療ARDS是通過激素的綜合作用。糖皮質(zhì)激素可以降低肺毛細(xì)血管通透性，減少滲出，減輕肺間質(zhì)水腫和透明膜的形成所致的彌散障礙。同時(shí)糖皮質(zhì)激素可以增加肺泡表面活性物質(zhì)的生成，降低表面張力，減少肺泡萎陷所致的肺內(nèi)分流。適應(yīng)證：ARDS晚期纖維增殖期、脂肪栓塞引起的ARDS、急性胰腺炎、誤吸、呼吸道燒傷和有毒性氣體吸入、膿毒性休克并發(fā)的ARDS。

（2）擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物具有降低肺動(dòng)脈壓，減輕右心室負(fù)荷，提高右心輸出量作用，其治療ARDS主要是提高肺血流灌注，增加氧運(yùn)送，改善全身氧合功能。

（3）氧自由基清除劑、抗氧化劑過氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT），可防止O2和HO氧化作用所引起的急性肺損傷。尿酸可抑制O2、OH的產(chǎn)生和PMN呼吸爆發(fā)。維生素E具有一定抗氧化劑效能。脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑抑制劑，如布洛芬等可使血栓素A2和前列腺素減少，抑制補(bǔ)體與PMN結(jié)合，防止PMN在肺內(nèi)聚集。

（4）免疫治療是通過中和致病因子，對(duì)抗炎性介質(zhì)和抑制效應(yīng)細(xì)胞來治療ARDS。目前研究較多的有抗內(nèi)毒素抗體，抗TNF、IL-1、IL-6、IL-8，以及抗細(xì)胞黏附分子的抗體或藥物。由于參與ALI的介質(zhì)十分眾多，互相之間的關(guān)系和影響因素十分復(fù)雜，所以僅針對(duì)其中某一介質(zhì)和因素進(jìn)行干預(yù)，其效應(yīng)十分有限。

4.機(jī)械通氣

一旦確診，就要考慮急送加強(qiáng)治療病房或急診做氣管切開術(shù)，以吸除痰液，降低氣管阻力，減小呼吸無(wú)效腔和呼吸作功。

（1）為減小肺泡跨壁壓，避免肺泡過度擴(kuò)張，改變以往的容積目標(biāo)型為壓力目標(biāo)型。臨床上以氣道平臺(tái)壓為指標(biāo)，使其低于2.94～3.43kPa（30～35cmH2O）。

（2）為避免肺泡過度擴(kuò)張，可降低通氣量，采用許可性高碳酸血癥（permissivehypercapnia）策略。

（3）可通過改變呼吸時(shí)比，采用反比通氣（IRV）或容量控制反比通氣（VC-IRV）及壓力控制反比通氣（PC-IRV）的方法減低氣道峰壓（PIP），提高氣道平均壓（Paw）形成適當(dāng)水平的內(nèi)源性PEEP（PEEPi）改善氧合利于萎陷肺泡復(fù)張，減少肺泡表面活性物質(zhì)丟失。

（4）盡量減少機(jī)械通氣的強(qiáng)制性，加強(qiáng)自主呼吸的作用，促進(jìn)機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)。如高頻振蕩通氣（HFOV）、壓力釋放通氣（APRV）等技術(shù)的應(yīng)用。

（5）應(yīng)用肺力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確調(diào)整PEEP水平，尋找“最佳PEEP”，使之既可以防止呼氣末肺泡萎陷，又同時(shí)避免過度增加肺泡壓。

（6）鑒于ARDS的肺損傷狀態(tài)會(huì)隨病程變化，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)，據(jù)以及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。其他一些呼吸支持技術(shù)，包括氣管內(nèi)吹氣技術(shù)（TGI）、俯臥位通氣（pronepositioning）、液體通氣（LV）、肺外氣體交換技術(shù)（體外膜氧合---ECMO，體外去除二氧化碳---ECCO2-R，血管內(nèi)氧合技術(shù)---IVOX）等，已在研究中顯示了一定的臨床應(yīng)用前景。

5.ARDS進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)潮氣量（VT）的選擇

目前推薦小潮氣量通氣（VT6～8ml/kg），VT的調(diào)節(jié)在定容方式下應(yīng)參考?xì)獾榔脚_(tái)壓（Pplat），使Pplat低于2.94～3.43kPa（30～35cmH2O）。VT的大小還需根據(jù)PEEP水平做調(diào)整，PEEP水平高VT宜小。在小VT通氣條件下，可適當(dāng)增加呼吸頻率來代償保證分鐘通氣量，但呼吸頻率不宜高于30次/分鐘，否則亦易導(dǎo)致肺損傷。此時(shí)可接受低通氣狀態(tài)，采取容許性高碳酸血癥策略，許可一定程度的高碳酸血癥，PaCO2一般不宜高于10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。pH值不宜低于7.20，若pH