[科普中國]-病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，屬于感染性心肌疾病。在病毒流行感染期約有5%患者發(fā)生心肌炎，也可散在發(fā)病。臨床表現(xiàn)輕重不同。根據(jù)典型的前驅(qū)感染病史；相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；心電圖、心肌損傷標志物、超聲心動顯示的心肌損傷證據(jù)考慮該診斷，確診有賴于心內(nèi)膜心肌活檢。目前無特異性治療方法，治療主要針對病毒感染和心肌炎癥。大多數(shù)患者經(jīng)適當治療后痊愈，極少數(shù)患者在急性期因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克死亡。部分患者可演變?yōu)閿U張型心肌病。

病因多種病毒可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒感染最多見。柯薩奇病毒A組、柯薩奇病毒B組、艾可（ECHO）病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒為常見致心肌炎病毒，其中柯薩奇病毒B組病毒是最主要的病毒。其他如腺病毒、流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒、肝炎病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒和艾滋病病毒等。

臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎患者臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度和部位，輕者可無癥狀，重者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克和猝死。

患者常在發(fā)病前1～3周有上呼吸道或腸道感染史，表現(xiàn)為發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛或心前區(qū)隱痛、頭暈、呼吸困難、水腫，甚至發(fā)生Adams-Stokes綜合征；極少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。

體格檢查可發(fā)現(xiàn)：①心臟增大：病情輕者通常無心臟增大，重者可出現(xiàn)心臟輕到中度增大；②心率和心律的改變：與發(fā)熱不平行的心動過速、心率異常緩慢和各種心律失常，其中以室性期前收縮最常見；③心音變化：第一心音減弱或分裂，心音可呈胎心律樣；④若同時有心包受累，則可聞及心包摩擦音；⑤合并心力衰竭的其他體征：肺部濕性啰音、頸靜脈怒張、肝臟增大和雙下肢水腫等；⑥病情嚴重者可出現(xiàn)心源性休克的體征。

檢查1.實驗室檢查

（1）血液生化檢查 急性期可出現(xiàn)白細胞計數(shù)增高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白、血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌鈣蛋白T、血清肌鈣蛋白I增加。

（2）病毒學檢查 可從咽拭子、糞便、心肌組織中分離病毒或用PCR技術(shù)檢測病毒RNA；血清中檢測特異性抗病毒抗體滴定度。

2.輔助檢查

（1）心電圖 ST-T改變，常見T波倒置或降低，也可有ST段輕度移位；各種心律失常，以室性心律失常和房室傳導阻滯多見。

（2）胸部X線 病情輕者可正常；病情重者可有心影增大。

（3）超聲心動圖 病情輕者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁運動減低、心臟收縮功能異常、心室充盈異常等。

（4）放射性核素心肌顯像 可顯示心肌細胞壞死區(qū)的部位和范圍，敏感性高，特異性低。

（5）心內(nèi)膜心肌活檢 為有創(chuàng)檢查，主要用于病情危重、治療反應(yīng)差、病因不明的患者。陽性結(jié)果是診斷心肌炎的可靠證據(jù)。由于病毒性心肌炎病變可為局灶性，因取材誤差可出現(xiàn)陰性結(jié)果。

診斷病毒性心肌炎的臨床診斷主要依據(jù)：發(fā)病前有腸道感染或呼吸道感染病史、心臟損害的臨床表現(xiàn)、心肌損傷標志物陽性、其他輔助檢查顯示心肌損傷、病原學檢查陽性等，應(yīng)考慮病毒性心肌炎的臨床診斷。確診有賴于心內(nèi)膜心肌活檢。

鑒別診斷在考慮病毒性心肌炎診斷的同時，應(yīng)除外β受體功能亢進、甲狀腺功能亢進、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患，如冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病、克山病、藥物及毒物等所致的心臟損傷。

治療無特異性治療，治療主要針對病毒感染和心肌炎癥。

1.休息和飲食

應(yīng)盡早臥床休息，減輕心臟負荷，進易消化和富含蛋白質(zhì)的食物。

2.抗病毒治療

主要用于疾病的早期。

3.營養(yǎng)心肌

急性心肌炎時應(yīng)用自由基清除劑，包括靜脈或口服維生素C、輔酶Q10、維生素Bco、ATP、肌苷、環(huán)化腺苷酸、細胞色素C、丹參等。

4.糖皮質(zhì)激素

不常規(guī)使用。對其他效果治療效果不佳者，可考慮在發(fā)病10～30天使用。

5.對癥治療

當出現(xiàn)心源性休克、心力衰竭、緩慢性心律失常和快速心律失常時進行相應(yīng)對癥治療。

預(yù)后對病毒性心肌炎患者早期診斷和治療，多數(shù)預(yù)后良好；極少數(shù)患者死于嚴重心律失常、心力衰竭或心源性休克。由于目前尚無根治病毒感染的有效方法，以及個體反應(yīng)性差異，少數(shù)患者可演變?yōu)閿U張型心肌病。對已演變?yōu)閿U張型心肌病的患者，要按擴張型心肌病進行規(guī)范化治療。