[科普中國(guó)]-高膽紅素血癥

膽紅素（Bilirubin）是血液中紅細(xì)胞的血紅素代謝后的廢棄物。主要由血紅蛋白轉(zhuǎn)化而來，一克血紅蛋白能生成34mg膽紅素。當(dāng)紅細(xì)胞衰老（紅細(xì)胞生命周期120天）時(shí)，會(huì)經(jīng)過脾臟加以破壞處理而產(chǎn)生膽紅素，膽紅素會(huì)經(jīng)過肝臟作用并由膽管被排至十二指腸中，最后大部分隨著糞便而排出體外。正常人每日生成膽紅素250～350mg，其中80%～85%來自血液循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞，其余15%～20%來自骨髓和肝臟，稱為旁路膽紅素。膽紅素對(duì)身體而言是廢棄物，血清中膽紅素過高時(shí)，透露出肝臟病變或膽管阻塞等異常訊息，血清膽紅素?cái)?shù)值的高低代表著異常的嚴(yán)重程度。一般而言，直接膽紅素（Bilirubin Direct）在0.5mg/dl以下、總膽紅素（Bilirubin Total）在1.3mg/dl以下屬正常范圍。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，亦是肝功能的重要指標(biāo)。正常血清總膽紅素濃度為1.7～17.1μmol/L,其中一分鐘膽紅素低于3.4μmol/L。

當(dāng)膽紅素超過正常值時(shí)即為膽紅素高（高膽紅素血癥）。當(dāng)總膽紅素在34μmol/L時(shí)，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸；如血清總膽紅素超過正常范圍而肉眼看不出黃疸，則稱為隱性黃疸，黃疸最常見于肝膽疾病，但其他系統(tǒng)疾病也可出現(xiàn)。

人的紅細(xì)胞的壽命一般為120天。紅細(xì)胞死亡后變成間接膽紅素，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，組成膽汁，排入膽道，最后經(jīng)大便排出。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素。上述的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可使人發(fā)生黃疸。如果紅細(xì)胞破壞過多，產(chǎn)生的間接膽紅素過多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，可以發(fā)生溶血性黃疸；當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高，這時(shí)就發(fā)生了肝細(xì)胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疸。肝炎患者的黃疸一般為肝細(xì)胞性黃疸，直接膽紅素與間接膽紅素均升高，而淤膽型肝炎的患者以直接膽紅素升高為主。

1.直接膽紅素偏高

若肝細(xì)胞受損，膽紅素不能正常轉(zhuǎn)化為膽汁，或是膽汁排泄受阻，都會(huì)引起直接膽紅素偏高，引起直接膽紅素偏高的常見病因有肝內(nèi)及肝外阻塞性黃疸、胰頭癌、毛細(xì)膽管型肝炎及其他膽汁瘀滯綜合征等；

2.總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素都增高

見于急性黃疸型肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬變，中毒性肝炎等。

3.總膽紅素、直接膽紅素增高

見于肝內(nèi)及肝外阻塞性黃疸，胰頭癌，毛細(xì)膽管型肝炎及其他膽汁瘀滯綜合征等。

4.總膽紅素、間接膽紅素增高

見于溶血性貧血，血型不合輸血，惡性疾病，新生兒黃疸等。

5.紅細(xì)胞破裂因素

肝臟的損傷，可導(dǎo)致患者肝臟內(nèi)紅細(xì)胞的大量死亡而發(fā)生破裂，當(dāng)肝臟代謝功能不足以使得其轉(zhuǎn)化為直接膽紅素時(shí)，可引發(fā)溶血性黃疸癥狀。

6.肝細(xì)胞病變因素

當(dāng)乙肝患者體內(nèi)肝細(xì)胞發(fā)生病變，亦或者膽紅素不能夠轉(zhuǎn)化為膽汁時(shí)，可導(dǎo)致肝臟腫大、肝內(nèi)膽管受到壓迫而造成膽汁排泄受損，引發(fā)血液中膽紅素含量升高。

7.膽汁排泄受阻因素

譬如乙肝患者患有膽結(jié)石，膽結(jié)石可阻塞肝臟內(nèi)膽汁的排泄，使得膽汁不能順利排出肝臟，進(jìn)而也可導(dǎo)致血液中膽紅素升高。

8.總膽紅素增高

（1）肝臟疾患 急性黃疸型肝炎、急性黃色肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化等。

（2）肝外疾病 溶血型黃疸、血型不合的輸血反應(yīng)、膽囊炎、膽石癥等。

（3）其他 見于中毒性或病毒性肝炎、溶血性黃疽、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥。紅細(xì)胞增多癥、新生兒黃疸、內(nèi)出血、輸血后溶血性黃疽、急性黃色肝萎縮。

9.間接膽紅素升高

（1）溶血性黃疸 由于一些溶血性疾病使紅細(xì)胞破壞過多，導(dǎo)致血中的間接膽紅素增加；

（2）肝細(xì)胞性黃疸 當(dāng)肝細(xì)胞病變時(shí)，因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，以及肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高。

（3）輸血錯(cuò)誤 血型不符輸血導(dǎo)致溶血，使大量紅細(xì)胞毀壞，而致大量間接膽紅素釋放到血液中。

（4）新生兒型黃疸 主要是由于母子血型不合或新生兒先天性膽道畸形等緣由造成的血中間接膽紅素升高。
　　無論哪種分類方法，高膽紅素（黃疸）的發(fā)生歸根到底都源于膽紅素的某一個(gè)或幾個(gè)代謝環(huán)節(jié)障礙。

1.溶血性黃疸

紅細(xì)胞大量破壞（溶血）時(shí)，生成過量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄的能力，致使非結(jié)合膽紅素潴留于血中而發(fā)生黃疸。特征：

（1）鞏膜輕度黃疸，在急性發(fā)作（溶血危象）時(shí)有發(fā)熱、腰背酸痛，皮膚黏膜往往明顯蒼白；

（2）皮膚無瘙癢；

（3）有脾腫大；

（4）有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)，如周圍血網(wǎng)織細(xì)胞增多、出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍；

（5）血清總膽紅素增高，一般不超過85μmol/L，主要為非結(jié)合膽紅素增高；

（6）尿中尿膽原增加而無膽紅素，急性發(fā)作時(shí)有血紅蛋白尿，慢性溶血時(shí)尿內(nèi)含鐵血黃素增加。

2.肝細(xì)胞性黃疸

因肝細(xì)胞病變，對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄功能發(fā)生障礙，以致有相當(dāng)量的非結(jié)合膽紅素潴留于血中，同時(shí)因肝細(xì)胞損害和（或）肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，致結(jié)合膽紅素不能正常地排入細(xì)小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，結(jié)果發(fā)生黃疸。特征：

（1）皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃色，皮膚有時(shí)有瘙癢；

（2）血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高；

（3）尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加，但在疾病高峰時(shí)，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如；

（4）血清轉(zhuǎn)氨酶明顯增高；

（5）血中肝炎病毒標(biāo)記物常陽性；

（6）肝活組織檢查對(duì)彌漫性肝病的診斷有重要意義。

3.膽汁淤積性黃疸

肝內(nèi)膽汁淤積從分子細(xì)胞學(xué)上是指膽汁的生成和分泌減少，以及膽汁淤滯和濃縮。肝內(nèi)膽汁淤積或單獨(dú)出現(xiàn)，或與肝實(shí)質(zhì)損害同時(shí)存在。特征：

（1）膚色暗黃、黃綠或綠褐色；

（2）皮膚瘙癢顯著，常發(fā)生于黃疸出現(xiàn)前；

（3）血中膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素為主，膽紅素定性試驗(yàn)呈直接反應(yīng)；

（4）尿膽紅素陽性，但尿膽原減少或缺如；

（5）糞中尿膽原減少或缺如，糞便顯淺灰色或陶土色；

（6）血清總膽固醇、堿性磷酸酶、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高、脂蛋白－X陽性。

4.先天性非溶血性黃疸

（1）Gilbert綜合征系因肝細(xì)胞攝取游離膽紅素障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足所致。血清內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高，肝功能試驗(yàn)正常，紅細(xì)胞脆性正常，膽囊顯形良好，肝活組織檢查無異常。

（2）Dubin-Johnson綜合征系因肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素及其他有機(jī)陰離子（吲哚菁綠、X線造影劑）向毛細(xì)膽管排泄障礙，致血清結(jié)合膽紅素增高，但膽紅素的攝取和結(jié)合正常?？诜懩以煊皠┠懩页２伙@影。肝外觀呈綠黑色（黑色肝），肝活組織檢查見肝細(xì)胞內(nèi)有彌漫的棕褐色色素顆粒（黑色素或腎上腺素代謝物多聚體）。

（3）Rotor綜合征由于肝細(xì)胞攝取游離膽紅素和排泄結(jié)合膽紅素均有先天性缺陷，致血中結(jié)合膽紅素增高為主，吲哚菁綠（ICG）排泄試驗(yàn)有減低。膽囊造影多顯影良好，少數(shù)不顯影。肝活組織檢查正常，肝細(xì)胞內(nèi)無色素顆粒。

（4）Crigler-Najjar綜合征系由于肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致不能形成結(jié)合膽紅素，因而血中非結(jié)合膽紅素濃度很高，可并發(fā)核黃疸；預(yù)后很差。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）堿性磷酸酶（ALP） 在肝外、肝內(nèi)阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積，ALP明顯增高。

（2）血清總膽固醇、膽固醇酯、脂蛋白-X（LP-X）測(cè)定 在膽汁淤積性黃疸，總膽固醇含量增高；肝細(xì)胞性黃疸特別是有廣泛壞死時(shí)，膽固醇酯降低。

（3）凝血酶原時(shí)間 肝細(xì)胞性和膽汁淤積性黃疸時(shí)，凝血酶原生成減少，因而凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)，注射維生素K2～4mg后24小時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間，如較注射前有明顯縮短，表示肝功能正常，黃疸可能為膽汁淤積性；如無改變，表示肝制造凝血酶原的功能受損，黃疸可能為肝細(xì)胞性。

2.超聲顯像

如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張則肯定為肝外膽管阻塞引起的黃疸。

3.食管吞鋇、胃腸鋇餐檢查

如發(fā)現(xiàn)食管或胃底靜脈曲張，則可診斷肝硬化。

4.經(jīng)十二指腸鏡逆行膽管造影（ERCP）

對(duì)診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及了解膽道系統(tǒng)情況有重要幫助。

5.CT檢查

對(duì)肝膽、胰腺疾病診斷及肝外阻塞部位、范圍、性質(zhì)有很大的診斷價(jià)值。

6.肝穿刺活組織檢查與腹腔鏡檢查

能協(xié)助診斷肝細(xì)胞性黃疸、肝內(nèi)膽汁淤積及Dubin-Johson綜合征等。

黃疸是很多疾病的重要癥狀及體征，黃疸的起因源于膽紅素代謝環(huán)節(jié)的異常，通過對(duì)膽紅素、尿膽原、糞膽原的分析，可初步對(duì)黃疸的性質(zhì)進(jìn)行歸類，但要對(duì)病因作出準(zhǔn)確的判定仍有賴于臨床醫(yī)師根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查等所取得的結(jié)果，進(jìn)行綜合分析與判斷，才能得到正確診斷。

膽紅素腦病又稱核黃疸，是一種新生兒溶血性疾病。由于未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障，抑制腦組織對(duì)氧的利用，影響細(xì)胞氧化作用，腦細(xì)胞能量產(chǎn)生受到抑制導(dǎo)致腦損傷。由于紅細(xì)胞被破壞，產(chǎn)生大量的膽紅素，同時(shí)生后一周左右，腦組織防御功能差，而游離膽紅素容易進(jìn)入腦內(nèi)，主要是損害基底節(jié)及小腦，以及與聽覺有關(guān)的神經(jīng)核?；純狐S疸加深，嗜睡、肌張力降低、很快發(fā)展成肌張力增高、尖叫、之后有聽力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、智力落后、手足徐動(dòng)。這樣的患兒治療效果差，但是大腦皮質(zhì)損害輕，故這類患兒可能智力較好。所以一定要做好圍生期保健，防止核黃疸發(fā)生。一旦生后一周內(nèi)出現(xiàn)高膽紅素血癥，應(yīng)該及早發(fā)現(xiàn)、及早采取藍(lán)光照射、藥物、換血療法，防止核黃疸發(fā)生。

膽紅素高的患者建議檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶，如果這兩項(xiàng)升高則需要查明原發(fā)病進(jìn)行保肝等治療；如果谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍內(nèi)，膽紅素高則暫時(shí)不需治療。平時(shí)注意休息，合理飲食，并定時(shí)檢查肝功能，時(shí)刻監(jiān)測(cè)病情的發(fā)展。對(duì)于高膽紅素血癥的治療，因?yàn)樵谥委煱Y狀的同時(shí)還要查明其根本原因，所以建議到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療。

高膽紅素血癥是患者肝臟受到損傷后，肝臟代謝和轉(zhuǎn)化膽紅素能力下降，致使膽紅素不能正常排出而逆流入血。高膽紅素血癥對(duì)人體的危害巨大，因?yàn)槟懠t素本身就具有一定的毒性，大量膽紅素聚集在血液中，輕者會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)重度黃疸，嚴(yán)重者還可危及患者生命，高膽紅素血癥時(shí)，可能預(yù)示著患者出現(xiàn)了溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸等等，此時(shí)患者肝臟出現(xiàn)病變或者膽管阻塞，導(dǎo)致血液中膽紅素劇增。重度黃疸時(shí)，肝臟損傷，代謝功能下降，大量的膽紅素聚集肝臟，肯定會(huì)進(jìn)一步加劇肝臟的損傷?；颊叱霈F(xiàn)消化不良、皮膚瘙癢、腹痛等癥狀，同時(shí)伴有大小便顏色的改變，此時(shí)患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不可拖延，并在需要時(shí)，進(jìn)行必要的血液透析，以減輕癥狀。

合理安排飲食，生活要有規(guī)律，精神要愉快，注意動(dòng)靜結(jié)合，切勿有病亂投醫(yī)濫用藥。請(qǐng)注意以下幾點(diǎn)：

1.宜清淡，富含大量維生素A、B、C、E，有較好抗氧化功能且易消化吸收的飲食，如豆類制品，魚類、蔬菜、水果等。

2.宜多食海鮮、香菇、芝麻、核桃、大棗、瘦肉及動(dòng)物肝臟等食物。

3.忌飲酒，忌過多甜食。

4.飯后宜臥床休息1～2小時(shí)，保證肝臟得到充足的血液供應(yīng)，有利于肝細(xì)胞修復(fù)。