[科普中國]-鼻咽癌

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視及頭痛等。鼻咽癌大多對(duì)放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對(duì)較高分化癌，病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段。

病因鼻咽癌的發(fā)病因素是多方面的。多年來臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究表明，以下因素與鼻咽癌的發(fā)生有密切關(guān)系。

1.遺傳因素

（1）家族聚集現(xiàn)象 許多鼻咽癌患者有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族發(fā)生傾向。

（2）種族易感性 鼻咽癌主要見于黃種人，少見于白種人；發(fā)病率高的民族，移居他處（或僑居國外），其后裔仍有較高的發(fā)病率。

（3）地域集中性 鼻咽癌主要發(fā)生于我國南方五省，即廣東、廣西、湖南、福建和江西，占當(dāng)?shù)仡^頸部惡性腫瘤的首位。東南亞國家也是高發(fā)區(qū)。

（4）易感基因 近年來，分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌腫瘤細(xì)胞發(fā)生染色體變化的主要是1、3、11、12和17號(hào)染色體，在鼻咽癌腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)多染色體雜合性缺失區(qū)（1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q）可能提示鼻咽癌發(fā)生發(fā)展過程中存在多個(gè)腫瘤抑癌基因的變異。

2.病毒感染

1964年Epstein和Barr首次從非洲兒童淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）的活檢組織中建立了一株可以傳代的淋巴母細(xì)胞株。電鏡下可見皰疹型病毒顆粒。由于它具有與皰疹病毒家族其他成員不同的特性，故命名為Epstein-Barr病毒，即EB病毒。

從鼻咽癌組織中可分離出帶病毒的類淋巴母細(xì)胞株，少數(shù)在電鏡下可見病毒顆粒。免疫學(xué)和生物化學(xué)研究證實(shí)EB病毒與鼻咽癌關(guān)系密切。EB病毒抗體滴度的動(dòng)態(tài)變化和監(jiān)測，可以作為臨床診斷、估計(jì)預(yù)后和隨訪監(jiān)控的指標(biāo)。

除EB病毒外，其他病毒如冠狀病毒等，也被認(rèn)為參與了鼻咽癌的發(fā)生發(fā)展過程。

3.環(huán)境因素

有報(bào)告顯示移居國外的中國人，其鼻咽癌死亡率隨遺傳代數(shù)逐漸下降。反之，生于東南亞的白種人，其患鼻咽癌的危險(xiǎn)性卻有所提高。提示環(huán)境因素可能在鼻咽癌的發(fā)病過程中起重要作用。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣東省鼻咽癌高發(fā)區(qū)內(nèi)的嬰兒，在斷奶后首先接觸的食物中便有咸魚。另外，魚干、廣東臘味也與鼻咽癌發(fā)病率有關(guān)。這些食品在腌制過程中均有亞硝胺前體物亞硝酸鹽。人的胃液pH值在1～3時(shí)，亞硝酸或硝酸鹽（需經(jīng)細(xì)胞還原成亞硝酸鹽）可與細(xì)胞中的仲胺合成亞硝胺類化合物。這些物質(zhì)有較強(qiáng)的致癌作用。

某些微量元素，如鎳等在環(huán)境中含量超標(biāo)，也有可能誘發(fā)鼻咽癌。

臨床表現(xiàn)1.原發(fā)癌

（1）涕血和鼻出血 病灶位于鼻咽頂后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物時(shí)，輕者可引起涕血（即后吸鼻時(shí)“痰”中帶血），重者可致鼻出血。腫瘤表面呈潰瘍或菜花型者此癥狀常見，而黏膜下型者則涕血少見。

（2）耳部癥狀 腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)，由于腫瘤浸潤，壓迫咽鼓管咽口，出現(xiàn)分泌性中耳炎的癥狀和體征：耳鳴、聽力下降等、臨床上不少鼻咽癌患者即是因耳部癥狀就診而被發(fā)現(xiàn)的。

（3）鼻部癥狀 原發(fā)癌浸潤至后鼻孔區(qū)可致機(jī)械性堵塞，位于鼻咽頂前壁的腫瘤更易引發(fā)鼻塞。初發(fā)癥狀中鼻塞占15.9%，確診時(shí)則為48.0%。

（4）頭痛 是常見的癥狀。臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛，部位多在顳、頂部。

（5）眼部癥狀 鼻咽癌侵犯眼眶或與眼球相關(guān)的神經(jīng)時(shí)雖然已屬晚期，但仍有部分患者以此癥狀就診。

鼻咽癌侵犯眼部常引起以下癥狀和體征：視力障礙（可失明），視野缺損，復(fù)視，眼球突出及活動(dòng)受限，神經(jīng)麻痹性角膜炎。眼底檢查視神經(jīng)萎縮與水腫均可見到。

（6）腦神經(jīng)損害癥狀 鼻咽癌在向周圍浸潤的過程中以三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累較多，嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)則甚少受累。

（7）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 頸部腫大之淋巴結(jié)無痛、質(zhì)硬，早期可活動(dòng)，晚期與皮膚或深層組織粘連而固定。

（8）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 個(gè)別病例以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主訴而就診。

（9）惡病質(zhì) 可因全身器官功能衰竭死亡，也有因突然大出血而死亡者。

2.鼻咽癌合并皮肌炎

皮肌炎是一種嚴(yán)重的結(jié)締組織疾病。惡性腫瘤與皮肌炎的關(guān)系尚未明確，但皮肌炎患者的惡性腫瘤發(fā)生率至少高于正常人5倍。故對(duì)皮肌炎患者，須進(jìn)行仔細(xì)的全身檢查，以求發(fā)現(xiàn)隱藏的惡性腫瘤。

3.隱性鼻咽癌

頸部腫大淋巴結(jié)經(jīng)病理切片證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌，但對(duì)各可疑部位多次檢查或活檢仍未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌病灶，稱為頭頸部的隱性癌（原發(fā)灶位于胸、腹或盆腔者不屬于此類）。

檢查1.前鼻鏡檢查

少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)新生物侵入后鼻孔，多呈肉芽組織狀。

2.鼻咽鏡檢查

對(duì)診斷極為重要。

（1）間接鼻咽鏡檢查 須反復(fù)仔細(xì)尋找可疑之處，咽部反射敏感檢查不能合作者，可表面麻醉后再檢查；如仍不成功，可用軟腭拉鉤拉開軟腭，或用細(xì)導(dǎo)尿管插入前鼻孔，其前端由口拉出，后端留于前鼻孔之外，將兩端系緊、固定，軟腭被拉向前，可充分顯露鼻咽部，并可進(jìn)行活檢。

（2）鼻咽纖維鏡或電子鼻咽纖維鏡檢查 一種可彎曲的軟性光導(dǎo)纖維鏡。從鼻腔導(dǎo)入（表面麻醉后），能全面仔細(xì)地觀察鼻咽部，可行照相、錄像及活檢，是檢查鼻咽部最有效的現(xiàn)代工具。

3.病理檢查

（1）活檢 可采取經(jīng)鼻腔徑路或經(jīng)口腔徑路?；顧z如為陰性，對(duì)仍覺可疑者需反復(fù)行之，并密切隨診。

（2）頸淋巴結(jié)摘除活檢或頸淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)穿刺涂片檢查 若頸側(cè)淋巴結(jié)腫大，且質(zhì)硬者，應(yīng)作頸淋巴結(jié)穿刺涂片檢查。若鼻咽部無明顯可疑病變，須考慮淋巴結(jié)摘除活檢。

（3）鼻咽脫落細(xì)胞學(xué)診斷 取材恰當(dāng)，即時(shí)固定，染色和檢查，可補(bǔ)充活檢之不足。以下情況較適合本檢查：治療過程中定期檢查以動(dòng)態(tài)觀察療效；對(duì)于隱性癌者，可在多個(gè)部位分別取材送檢；用于群體性普查。

（4）細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)（FNA）檢查 FNA對(duì)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的診斷是非常有價(jià)值的，如頸部淋巴結(jié)受累，用此方法可以對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行評(píng)估。它具有安全、簡便、結(jié)果快速、可靠等優(yōu)點(diǎn)。

4.CT掃描

CT掃描有較高的分辨率，不僅能顯示鼻咽部表層結(jié)構(gòu)的改變，還能顯示鼻咽癌向周圍結(jié)構(gòu)及咽旁間隙浸潤的情況，對(duì)顱底骨質(zhì)及向顱內(nèi)侵犯情況亦顯示較清晰、準(zhǔn)確。

5.磁共振（MRI）檢查

MRI對(duì)軟組織的分辨率比CT高。MRI檢查可以確定腫瘤的部位、范圍及對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯情況。對(duì)放療后復(fù)發(fā)的鼻咽癌，MRI有獨(dú)到的作用。它可以鑒別放療后組織纖維化和復(fù)發(fā)的腫瘤。復(fù)發(fā)腫瘤呈不規(guī)則的塊狀，可同時(shí)伴有鄰近骨或（和）軟組織結(jié)構(gòu)的侵犯以及淋巴結(jié)腫大。放療后的纖維化呈局限性增厚的塊狀或局限性的不規(guī)則的斑片狀結(jié)構(gòu)，與鄰近組織的分界不清。在T1加權(quán)像上，復(fù)發(fā)的腫瘤和纖維化組織多呈低信號(hào)；在T2加權(quán)像上，復(fù)發(fā)腫瘤為高信號(hào)，而纖維組織呈低信號(hào)。

6.EB病毒殼抗原-IgA抗體檢測

鼻咽癌患者血清中以EB病毒殼抗原-IgA抗體（VCA-IgA抗體）升高最為顯著。目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用的是免疫酶法。

診斷早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷最為重要。能否早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷與以下幾點(diǎn)有密切的關(guān)系：

1.腫瘤的原發(fā)部位及腫瘤的生長方式（外生性或黏膜下向深層發(fā)展）。

2.在臨床工作中，如遇到原因不明的一側(cè)進(jìn)行性咽鼓管阻塞癥狀；涕中帶血或后吸鼻后“痰”中帶血；頸側(cè)淋巴結(jié)腫大；原因不明的頭痛；外展神經(jīng)麻痹等患者均應(yīng)考慮到鼻咽癌的可能，進(jìn)行詳細(xì)檢查。

3.患者本人對(duì)鼻咽知識(shí)缺乏，不及時(shí)到醫(yī)院就診而延誤診斷。

鑒別診斷1.鼻咽部其他惡性腫瘤（如淋巴肉瘤）

淋巴肉瘤好發(fā)于青年人，原發(fā)腫瘤較大，常有較重鼻塞及耳部癥狀，該病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不單局限在頸部，全身多處淋巴結(jié)均可受累，顱神經(jīng)的損傷不如鼻咽癌多見，最后需要病理確診。

2.鼻咽部****結(jié)核

患者多有肺結(jié)核病史，除鼻阻、涕血外，還有低熱，盜汗、消瘦等癥，檢查見鼻部潰瘍、水腫、顏色較淡。分泌物涂片可找到抗酸桿菌，可伴有頸淋巴結(jié)結(jié)核；淋巴結(jié)腫大、粘連、無壓痛；頸淋巴結(jié)穿刺可找到結(jié)核桿菌；PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。另X線胸片常提示肺部活動(dòng)性結(jié)核灶。

3.增生性病變

鼻咽頂壁、頂后壁或頂側(cè)壁見單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，隆起如小丘狀，大小0.5cm～1cm，結(jié)節(jié)表面黏膜呈淡紅色，光滑，多是在鼻咽黏膜或腺樣體的基礎(chǔ)上發(fā)生，亦可由黏膜上皮鱗狀化生后，角化上皮潴留而形成表皮樣囊腫的改變，部分是黏膜腺體分泌旺盛，形成潴留性囊腫。當(dāng)結(jié)節(jié)表面的黏膜出現(xiàn)粗糙、糜爛、潰瘍或滲血，需考慮癌變的可能，應(yīng)予活檢，以明確診斷。

4.其他

鼻咽癌還需與鼻咽纖維血管瘤、咽旁間隙腫瘤、頸部及顱內(nèi)腫瘤（如顱咽管瘤、脊索瘤、橋腦小腦角腫瘤）等相鑒別。

治療鼻咽癌大多對(duì)放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對(duì)較高分化癌，病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段。

1.放射治療

（1）鼻咽癌放射治療的適應(yīng)證和禁忌證 ①根治性放療的適應(yīng)證 全身狀況中等以上者；顱底無明顯骨質(zhì)破壞者；CT或MRI示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者；頸淋巴結(jié)最大直徑小于8cm，活動(dòng)，尚未達(dá)鎖骨上窩者；無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。②姑息性放療的適應(yīng)證 腫瘤KSP分級(jí)60分以上；頭痛劇烈，鼻咽有中量以上出血者；有單個(gè)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于10cm。經(jīng)姑息放射后如一般情況有改善，癥狀消失，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶能控制者，可改為根治性放射治療。③放射治療禁忌證 腫瘤KSP分級(jí)60分以下；廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并急性感染病者；放射性腦脊髓損傷者**。④再放療原則** 放射治療后復(fù)發(fā)再放療原則，具有下述情況者不宜再放射治療：同一靶區(qū)包括鼻咽及頸部靶區(qū)放療后復(fù)發(fā)時(shí)間未滿一；放射治療后出現(xiàn)放射性腦病或放射性脊髓?。槐茄什堪袇^(qū)總療程不宜超過三個(gè)療程，頸部靶區(qū)不宜超過兩個(gè)療程。

（2）放射線的選擇 因鼻咽癌原發(fā)灶位置深在，周圍有重疊的骨質(zhì)包圍，故應(yīng)選擇穿透力強(qiáng)，皮膚量低，吸收少的高能放射源如60鈷或直線加速器的高能X線。這兩種設(shè)備中，又以加速器為優(yōu)，因其產(chǎn)生的半影甚小，深部劑量較高而且均勻，周圍正常組織受損小，療效較佳。對(duì)于外照射后的殘存腫瘤，可以用X線體腔管或后裝腔內(nèi)作補(bǔ)充治療。

（3）放射劑量和時(shí)間 外照射可采用連續(xù)法或分段法進(jìn)行。雖兩種方法的遠(yuǎn)期療效近似，但前者總的時(shí)間較短，而放療后反應(yīng)較重；后者總的放療時(shí)間較長，但放療后反應(yīng)較輕。

（4）放射野的設(shè)計(jì) 每個(gè)病例的照射野都需要將鼻咽部及其鄰近竇腔、間隙、顱底以及頸部包括在內(nèi)。但是各照射野之間勿使劑量重疊或遺漏。原則上各部位同時(shí)開始照射，但患者如有嚴(yán)重頭痛、鼻出血等，可以先用小野進(jìn)行照射以減輕癥狀，然后按全面的布野照射。

（5）近年來放療新技****術(shù) ①腔內(nèi)近距離放療 常用的放射源有192銥、137銫等，近距離放療的最大優(yōu)點(diǎn)為既可增加靶區(qū)的局部放射劑量，又可減少周圍正常組織的放射損傷。近距離放療通常作為外照射的補(bǔ)充放療。近年來的臨床研究表明，對(duì)鼻咽部局限性淺表病灶，局部控制率比常規(guī)的單純外照射有一定提高。②伽馬刀治療 伽馬刀是一種三維立體定向高能聚焦的多束伽馬射線治療裝置。將腫瘤精確定位后，可用大劑量的射線一次性將腫瘤摧毀。而對(duì)周圍正常組織損害很小。放射治療后復(fù)發(fā)的鼻咽癌病例適合于伽馬刀治療。對(duì)于初發(fā)的鼻咽癌病例應(yīng)慎用伽馬刀治療，因其治療鼻咽癌的遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。③三維適形放療 三維適形放療是近年來腫瘤放射治療的最重要進(jìn)展之一，它可以根據(jù)腫瘤的不同形狀，將放射劑量較均勻地分布于靶區(qū)。④適形強(qiáng)調(diào)放療 適形強(qiáng)調(diào)放療是近幾年發(fā)展的一項(xiàng)嶄新的放療技術(shù)。此技術(shù)可根據(jù)不同腫瘤的大小、形狀和生物學(xué)行為特性授予不同的靶區(qū)不同的照射劑量，同時(shí)對(duì)腫瘤周圍的重要器官有獨(dú)特的保護(hù)優(yōu)勢。

（6）放療并發(fā)癥 ①全身反應(yīng) 包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個(gè)別患者可以發(fā)生血象改變，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。雖然程度不同，但經(jīng)對(duì)癥治療，一般都能克服，完成放射治療。必要時(shí)可服用維生素B1、B6、C，胃復(fù)安等。如白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降低于3×109/L時(shí)應(yīng)暫停放療。②局部反應(yīng) 包括皮膚、黏膜、唾液腺的反應(yīng)。皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏。黏膜反應(yīng)表現(xiàn)為鼻咽和口咽黏膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等，可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數(shù)患者腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹，2～3天逐漸消腫。當(dāng)照射40Gy時(shí)，唾液分泌明顯減少，同時(shí)口腔黏膜分泌增加，黏膜充血、紅腫。患者口干，進(jìn)干食困難。因此腮腺應(yīng)避免過量照射。③放療后退癥 主要有顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉(zhuǎn)的妥善辦法，對(duì)癥處理和支持方法有一定幫助。要嚴(yán)格避免重要組織器官的超量照射。

2.化學(xué)藥物治療

主要用于中、晚期病例。放療后未能控制及復(fù)發(fā)者，所以是一種輔助性或姑息性的治療。常用的給藥方式有三種：

（1）全身化療 可口服、肌肉注射、靜脈注射。常用藥物有氮芥、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、博來霉素、塞替派等。可單獨(dú)用一種藥物或聯(lián)合用藥。

（2）半身化療 是壓迫腹主動(dòng)脈，暫時(shí)阻斷下半身血液循環(huán)，從上肢靜脈快速注射氮芥的療法，氮芥注入體內(nèi)2～3分鐘后便產(chǎn)生效應(yīng)，15分鐘后藥力可減少一半，這樣既可以提高上半身藥物濃度，又可以保護(hù)下半身骨髓造血功能。

半身化療的禁忌證：高血壓，心臟病患者；年老、體弱、肥胖者；上腔靜脈受壓者；肝硬化、肝腫大者；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3×109/L者。

（3）動(dòng)脈插管化療 可增加鼻咽部藥物濃度，減少全身副作用。采用顳淺動(dòng)脈或面動(dòng)脈逆行插管，注入抗癌藥物。對(duì)于早期（I、II期）包括有單個(gè)較小的頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，晚期有腦神經(jīng)受累的病例，或者放療后鼻咽部局部殘存或復(fù)發(fā)病例，均有一定的近期療效。常用的抗癌藥物有5-氟尿嘧啶、平陽霉素、順鉑等。

3.放療與化療聯(lián)合治療

對(duì)于晚期鼻咽癌可用放射與化學(xué)藥物聯(lián)合治療。有文獻(xiàn)報(bào)道：聯(lián)合治療的效果明顯優(yōu)于單項(xiàng)治療。

4.手術(shù)治療

（1）適應(yīng)證 非主要治療方法，僅在少數(shù)情況下進(jìn)行。其適應(yīng)證如下：鼻咽部局限性病變經(jīng)放療后不消退或復(fù)發(fā)者。頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，放療后不消退，呈活動(dòng)的孤立性包快，鼻咽部原發(fā)灶已控制者，可行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

（2）禁忌證 有顱底骨質(zhì)破壞或鼻咽旁浸潤，腦神經(jīng)損害或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。全身情況欠佳或肝腎功能不良者。有其他手術(shù)禁忌證。

5.免疫治療

有干擾素誘導(dǎo)劑，植物血凝素—瘤苗等。目前仍處于探索階段。

預(yù)后鼻咽癌以放射治療為主，殘余病灶可手術(shù)切除。照射范圍包括鼻咽、顱底、頸及眶部。原發(fā)灶劑量65～70Gy，繼發(fā)灶50～60Gy。因腫瘤易復(fù)發(fā)及早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳。對(duì)放射線不敏感的鱗狀細(xì)胞癌5年存活率0%～10%，放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率約30%。