[科普中國]-下腰椎不穩(wěn)癥

腰椎不穩(wěn)是指腰部椎間關(guān)節(jié)在正常負(fù)荷下，不能維持其生理解剖關(guān)系的能力，所謂正常生理負(fù)荷即該負(fù)荷不至引起脊髓或神經(jīng)根的損傷，也不引起疼痛及脊髓畸形的發(fā)展。下腰椎不穩(wěn)所致的腰痛是影響人類正常生活和工作的常見病和多發(fā)病。腰椎退變是普遍的，但只有當(dāng)退變發(fā)展到出現(xiàn)異常位移時(shí)才出現(xiàn)不穩(wěn)，而發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)才稱為不穩(wěn)癥。臨床觀察表明：至少30%的腰痛患者的癥狀與腰椎不穩(wěn)有直接關(guān)系，其病因大多為退變所致。

病因缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。腰椎不穩(wěn)癥的常見原因?yàn)椋簞?chuàng)傷性、退變性、病理性（感染或腫瘤）、發(fā)育性（峽部不連或滑脫）、醫(yī)源性、動(dòng)力性（神經(jīng)源性或肌性等。一般認(rèn)為腰椎不穩(wěn)是腰椎退行性改變的早期表現(xiàn)之一，而外傷與勞損等與退變又具有密切關(guān)系。

臨床表現(xiàn)1.癥狀

其中腰痛及坐骨神經(jīng)痛是腰椎不穩(wěn)的主要癥狀。其特點(diǎn)是：

（1）腰部酸、脹及無力：除主訴下腰部酸、脹及無力外，患者感覺其腰部似"折斷"，尤以站立過久后更為明顯；

（2）懼站立，喜依托；

（3）可有急性發(fā)作；

（4）拒負(fù)重；

（5）疼痛輕重不一，持續(xù)時(shí)間短，會(huì)出現(xiàn)根性疼痛癥狀，且疼痛常為兩側(cè)性，疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射。

對診斷腰椎間盤突出癥的患者，如腰痛反復(fù)發(fā)作加重，并伴有嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛，提示同時(shí)存在腰椎不穩(wěn)癥。

2.體征

由腰椎不穩(wěn)引起的疼痛，站立位活動(dòng)及體位變換時(shí)，腰部肌肉負(fù)荷增加，骶棘肌緊張?zhí)弁磿?huì)加重，臥位時(shí)解除肌肉負(fù)荷，肌肉松弛疼痛會(huì)減輕，如存在神經(jīng)壓迫，體格檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺減退和（或）肌力減退，且可隨腰椎活動(dòng)加重或減輕，如果疼痛及神經(jīng)刺激癥狀與腰椎活動(dòng)有關(guān)，采用支具制動(dòng)疼痛可緩解或消失，則可強(qiáng)烈提示腰椎不穩(wěn)的存在。站立時(shí)的棘突出現(xiàn)“臺(tái)階”狀、過度活動(dòng)或局部肌肉肥厚等是腰椎不穩(wěn)的基本體征。

檢查1.常規(guī)腰椎X線平片

X線檢查在平片上可見椎體前后滑移、椎間隙狹窄、椎間盤非對稱性塌陷、牽引性骨刺、棘突、小關(guān)節(jié)排列不對稱、脊柱序列不良（如滑移、旋轉(zhuǎn)或中斷等）等征象。

2.動(dòng)力性攝片。

3.CT和MRI檢查

臨床上主要通過動(dòng)態(tài)X線對腰椎不穩(wěn)做出診斷，當(dāng)合并出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行CT或MRI檢查明確椎管內(nèi)情況，CT對骨性結(jié)構(gòu)比較敏感，MRI對椎間盤等軟組織結(jié)構(gòu)更敏感。

診斷綜合諸多學(xué)者的研究結(jié)果，臨床腰椎不穩(wěn)的的診斷可參考以下標(biāo)準(zhǔn)：

1.腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側(cè)位片上大于3mm及在側(cè)彎正位片上移位大于2mm，對腰骶關(guān)節(jié)的判定可增大1mm。

2.反復(fù)發(fā)作的下腰痛。

3.活動(dòng)或輕微的用力即可引起下腰痛。

4.休息或圍腰、支具外固定治療癥狀可緩解。

5.腰椎內(nèi)固定手術(shù)史。以上五點(diǎn)若滿足前兩項(xiàng)，同時(shí)滿足后三項(xiàng)之一者，即可診斷為臨床不穩(wěn)定。

治療1.非手術(shù)療法

（1）避免腰部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；

（2）減肥防止過剩體重局限在腹部；

（3）使用腰圍制動(dòng)減少對不穩(wěn)節(jié)段的壓力；

（4）訓(xùn)練和鼓勵(lì)患者持久地進(jìn)行腹背肌功能。

2.手術(shù)療法

（1）融合手術(shù) 從入路主要可分為前路和后路手術(shù)，無論是前方融合還是后方融合，目前都常常和內(nèi)固定聯(lián)合使用。從融合角度而言，采用后路椎弓根螺釘固定+前方椎體間植骨融合效果更確切。如果存在椎管內(nèi)神經(jīng)壓迫。再定融合的同時(shí)需要進(jìn)行減壓手術(shù)。

（2）非融合手術(shù) 主要可分為經(jīng)椎弓根動(dòng)力固定、棘突間動(dòng)力固定以及人工椎間盤/髓核置換術(shù)。

3.界面固定技術(shù)

界面內(nèi)固定器：是一個(gè)空心周邊可讓骨痂或血循環(huán)穿過的籠狀（或箱狀）結(jié)構(gòu)物，此植入物不僅可用于后路手術(shù)，也可用于前路手術(shù)。

預(yù)后早期診斷治療、牢固內(nèi)固定、特別是界面固定裝置的應(yīng)用，預(yù)后能收到比較滿意效果。