[科普中國]-組織胞漿菌病

組織胞漿菌病是一種傳染性很強的真菌病。常由呼吸道傳染，先侵犯肺再經(jīng)皮膚及其他單核巨噬系統(tǒng)如肝、脾，也可侵犯腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器。

我國1955年第一次在廣州發(fā)現(xiàn)，以后發(fā)現(xiàn)數(shù)例，患者都是從流行區(qū)歸國的華僑。男女老少都可發(fā)病。

病因組織胞漿菌病是一種原發(fā)性真菌病。 此菌屬雙相菌，在組織內(nèi)呈酵母型，生長于細胞內(nèi)，室溫28℃左右培養(yǎng)則呈菌絲型，其傳染性極強，可致實驗室感染。

1.病菌感染源

主要分布在美國密西西比河和俄亥俄河流域。在中國十分罕見。

2.病菌感染途徑

帶菌的灰塵經(jīng)空氣傳播，經(jīng)呼吸道、皮膚、黏膜及胃腸傳入。吸入被鳥或蝙蝠糞便污染的泥土或塵埃中的真菌孢子而感染。雞窩也可潛藏此菌。吸入大量孢子后，形成肺部病灶，通過淋巴或血行播散到全身。

3.易感人群

免疫功能低下或缺損者，如惡性病，使用大量皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；常見于嬰兒或T細胞介導的免疫功能低下者。

臨床表現(xiàn)主要侵犯肺和單核-吞噬細胞系統(tǒng)。前者的癥狀輕，病程短，常自愈；后者癥狀重，淋巴結及肝脾均腫大。有3個主要的類型：

1.原發(fā)性組織胞漿菌病

（1）急性無癥狀型 約95%的原發(fā)性組織胞漿菌病可無癥狀。在流行區(qū)人群中，肺部可見許多鈣化灶，但追問患者病史，卻無明顯癥狀。

（2）輕度感染型 “夏季熱”，表現(xiàn)為明顯的急性肺炎。包括發(fā)熱，咳嗽和不同程度的身體不適。兒童患者也常可表現(xiàn)為兒童樣癥狀。體檢和胸部X線檢查有時表現(xiàn)為明顯的急性肺炎。

（3）中度感染型 發(fā)熱，表現(xiàn)為肺浸潤或結節(jié)性病變?？捎邪l(fā)熱、盜汗、體重減輕，稍有發(fā)紺，間或咯血，有時可從痰及骨髓中培養(yǎng)出病原菌。X線檢查可見肺野有多數(shù)散在的浸潤或結節(jié)性病變，肺門淋巴結腫大，類似原發(fā)性肺結核。嚴重播散時如同淋巴瘤或其他腫瘤，病變吸收較慢，少數(shù)可纖維化、鈣化。在原發(fā)鈣化區(qū)中有一鈣化點，是其特征。脾臟內(nèi)可見鈣化灶，偶爾也可見于肝臟內(nèi)。有時成人肺組織胞漿菌病酷似結核。

（4）流行型 “地穴熱”，表現(xiàn)似急性粟粒性肺炎、原發(fā)性非典型性肺炎等。是一種肺部變態(tài)反應性病變。組織胞漿菌素皮試為陽性。主要見于吸入大量孢子的患者，潛伏期7～14天，可有高熱、劇烈胸痛、呼吸困難，也可有重度肝炎的表現(xiàn)。

（5）慢性型 發(fā)熱，表現(xiàn)為肺結核。與空洞型結核相似肺部病變?yōu)樘卣鳌１憩F(xiàn)為咳嗽和呼吸困難加重，最終喪失呼吸功能。X線檢查可見肺部空洞形成，常不易吸收，最終病變可波及全身。

2.播散性組織胞漿菌病

（1）良性感染 常由原發(fā)性肺部感染播散引起，在脾、肝及其他單核吞噬細胞系統(tǒng)中有許多粟粒性鈣化灶，愈合后形成與結核病變相似的鈣化灶。

（2）進行性成人感染 進行性彌散性組織胞漿菌病從肺部經(jīng)血流播散，不受正常的細胞介導的宿主防御機制的控制。以全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受累為特征，表現(xiàn)為肝脾腫大，淋巴腺病，骨髓受累，并且有時會發(fā)生口腔和胃腸道潰瘍，特別是慢性患者。

（3）兒童暴發(fā)性感染 嚴重癥狀最常發(fā)生在嬰兒和免疫受損病人。多見于流行地區(qū)1歲以下兒童，僅有少數(shù)可自愈或治愈，多數(shù)于短期內(nèi)死亡。少數(shù)病例可以轉為慢性或表現(xiàn)為皮膚黏膜潰瘍或肉芽腫，出現(xiàn)于口腔、舌、咽喉、胃腸、外生殖器或皮膚，骨和關節(jié)很少被波及。原發(fā)性皮膚感染甚為少見，如見于實驗室工作者，但不治可愈。

臨床表現(xiàn)1.胸部X線檢查、電子計算機體層檢查

觀察肺、肝、脾等臟器可有許多鈣化點?？v隔組織胞漿菌病還包括縱隔的肉芽腫和纖維化性縱隔炎。

2.血清學試驗

對菌絲型抗原測定為1：4和對酵母型抗原為1：16，是疾病活動的有力證據(jù)。血清乳膠微粒凝集試驗適用于早期急性感染。補體結合試驗對播散性病例診斷和預后有價值。瓊脂凝膠雙相擴散試驗比補體結合試驗更具有特異性，但與芽生菌和球孢子菌病有交叉反應，因此必須同時作組織胞漿菌素、芽生菌素及球孢子菌素皮膚試驗，以便鑒別。

血清試驗宜在組織胞漿菌素皮試前進行，以免因皮試激發(fā)效價升高，出現(xiàn)假陽性。組織胞漿菌素皮內(nèi)試驗陽性表示過去或現(xiàn)在有感染，適用于普查。

3.病菌的涂片或培養(yǎng)

痰、尿、血、骨髓、胸水及其他分泌物涂片或培養(yǎng)分離出莢膜組織胞漿菌，或病理組織切片發(fā)現(xiàn)酵母型真菌。熒光抗體檢查標本及組織切片中的病原菌有鑒定價值。

4.活檢

纖支鏡活檢和灌洗物培養(yǎng)有確診價值，更適用于未鈣化結節(jié)病灶和空洞型病變。淺表淋巴結活檢，肝、脾、肺等穿刺活檢對確診很重要，但內(nèi)臟穿刺宜慎重。

5.顯微組織病理學檢查

經(jīng)特殊染色的組織標本（Gomori烏落托品銀染色，PAS或Gridley銀染色）可見巨噬細胞，血單核細胞或中性細胞內(nèi)具有特征性成簇的，小而卵圓形的酵母菌。伴有艾滋病的廣泛感染患者，外周血或血沉棕黃層經(jīng)賴特或吉姆薩染色可見細胞內(nèi)的酵母菌。用酶測定或放射性免疫測定，可從血清，尿，腦脊液或支氣管肺泡洗出液標本中檢出組織胞漿菌抗原。盡管有報道檢測組織胞漿菌抗原是敏感和特異的，但已發(fā)現(xiàn)與其他真菌（如粗球孢子菌，皮炎芽生菌，巴西副球孢子菌，馬內(nèi)菲青霉菌）存在罕有的交叉反應。然而，該項檢測目前只在印第安納波利斯的組織胞漿菌病參照實驗室進行，其結果尚未被其他實驗室重復。

診斷主要根據(jù)從痰、周圍血液、骨髓、淋巴結穿刺物、活檢等標本中找到細胞內(nèi)的酵母型菌，再結合臨床癥狀和培養(yǎng)檢查。顯微組織病理學檢查，血清試驗最終應以培養(yǎng)陽性來確證。

鑒別診斷各個時期應與肺結核鑒別。肺結核是結核分枝桿菌引起的肺部疾病。主要是由開放性的病人咳嗽、打噴嚏時散播的帶結核桿菌的氣溶膠進行傳播。

急性期應與病毒、細菌性及其他真菌性肺部炎癥以及彌漫性肺部纖維化、類脂質(zhì)性肺部病變等相鑒別。

急性播散性組織胞漿菌病有脾腫大、淋巴結病變、貧血及白細胞減少時，應與內(nèi)臟利什曼病、淋巴瘤、傳染性單核細胞增多癥、馬內(nèi)菲青霉病、痢疾、布魯菌病等鑒別。

出現(xiàn)皮膚及黏膜損害，應與腫瘤、孢子絲菌病、梅毒、細菌性蜂窩織炎、皮膚結核、弓形蟲病或其他系統(tǒng)性真菌感染等相鑒別。

必須與結核，類肉瘤，淋巴瘤或白血病等其他原因引起的腎上腺功能不全區(qū)別。

兒童患者的臨床表現(xiàn)頗似血液病或結核病等，須加鑒別。確定診斷需作真菌檢查。

并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥是很少見的。

少數(shù)病例可以轉為慢性或表現(xiàn)為皮膚黏膜潰瘍或肉芽腫，出現(xiàn)于口腔、舌、咽喉、胃腸、外生殖器或皮膚，骨和關節(jié)很少被波及。

肺部并發(fā)癥：在肺腔壁的內(nèi)層形成纖維組織，使肺部組織留下瘢痕。肺部腫大，淋巴結腫大擠壓了食管、心臟或肺部，影響它們發(fā)揮正常功能。

繼發(fā)肺部感染，如果感染擴散到眼部，眼組織胞漿菌病綜合征可能導致失明。纖維增生性縱隔炎，最終可引起循環(huán)障礙。

治療1.支持治療

急性原發(fā)性組織胞漿菌病一般不需進行抗真菌治療。只要臥床休息，加強營養(yǎng)等支持療法，即可逐漸痊愈。加強營養(yǎng)，給富有營養(yǎng)的飲食和適量的維生素B和C，必要時可輸液、輸血或血漿等。

2.抗生素治療

目前治療組織胞漿菌病以氟康唑、兩性霉素B、酮康唑、5-氟胞嘧啶等的療效最佳。

對于播散性病變、慢性空洞性病變、皮膚黏膜或系統(tǒng)性感染者，則應進行抗真菌藥物治療。兩性霉素B、酮康唑、5-氟胞嘧啶等均有較好的療效。首選藥物是兩性霉素B，對原發(fā)性病例，其總量應達0.5g，對慢性病例應達1～2g。對波及腦部的少見病例，可考慮鞘內(nèi)注射。對心內(nèi)膜炎患者，總量1～2g仍顯不足，此時應與手術結合治療。咪康唑、酮康唑及氟康唑等可口服治療，副作用比兩性霉素B小。

對慢性型治療可使組織胞漿菌培養(yǎng)轉陰，病程變慢或停止，但不能改善纖維化病變。兩性霉素B或伊曲康唑對本病有效，但復發(fā)常見。治療嚴重的彌散性病例首選兩性霉素B，較輕型病例可選用伊曲康唑。

對有艾滋病的患者，由于最佳的治療持續(xù)時間不清楚，因此，可用伊曲康唑進行無限期的治療以防止復發(fā)。氟康唑療效較差。間歇性靜脈注射兩性霉素B可用于對唑類藥物不耐受的艾滋病人的長期抑制療法。

3.手術治療

當經(jīng)藥物治療臨床癥狀停止發(fā)展后，對大的肺部空洞及肉芽性損害可考慮手術切除。為了防止手術時病變加劇或播散，可預防性地運用兩性霉素B。

預后進行性成人感染可有貧血、白細胞減少、體重下降，同時發(fā)生肺部感染而呈大片實變區(qū)，常迅速死亡。1歲以下兒童多數(shù)短期內(nèi)死亡。盡管曾在大量感染后有極少數(shù)的死亡報道，但急性原發(fā)性組織胞漿菌病幾乎都是自限性的，慢性空洞性組織胞漿菌病死亡由嚴重呼吸功能不全所致，未加治療的進行性彌散性組織胞漿菌病死亡率>90%,并且常因誤診所致，因為癥狀和體征是非特異性的，特別是艾滋病人,常很快發(fā)展成為致命性感染。