[科普中國]-維生素D中毒癥

維生素D中毒癥是醫(yī)源性疾病之一。主要由于在防治佝僂病時錯誤診斷和過量使用維生素D制劑，如魚肝油、維生素D2（骨化醇）、維生素D2（膽鈣化醇或膽維?。┖途S丁膠性鈣等引起。

病因當機體大量攝人維生素D，使體內維生素D反饋作用失調，腸吸收鈣與磷增加，血鈣濃度過高，降鈣素調節(jié)使血鈣沉積于骨與其他器官組織，影響其功能。如鈣鹽沉積于腎臟可產(chǎn)生腎小管壞死和腎鈣化，嚴重時可發(fā)生腎萎縮、慢性腎功能損害；鈣鹽沉積于小支氣管與肺泡，損壞呼吸道上皮細胞引起潰瘍，或鈣化灶；如在神經(jīng)系統(tǒng)，心血管等重要器官組織出現(xiàn)較多鈣化灶，可產(chǎn)生不可逆的嚴重損害。

臨床表現(xiàn)最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退，甚至厭食、煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱。也可有多汗、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水和酸中毒。年齡較大患兒可述頭痛，血壓可升高或下降，心臟可聞及收縮期雜音，心電圖ST段可升高，有時可有輕度貧血。嚴重病例可出現(xiàn)精神抑郁，肌張力低下，運動失調，甚至昏迷驚厥，腎功能衰竭等。尿比重低而固定，尿蛋白陽性，細胞增多，也可有管型。長期慢性中毒可致骨骼、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴重者可因腎功能衰竭而致死亡。孕早期維生素D中毒可致胎兒畸形。

檢查1.實驗室檢查

血清25羥D增高，血鈣升高（>3.0mmol/L（12mg/dl）），血磷及堿性磷酸酶正?；蛏缘汀Ｑ獫{膽固醇正?；蛏?。少數(shù)病例尿素氮升高，腎功能異常，如尿比重低且固定，尿蛋白陽性，細胞增多有管型等。

2.X線檢查

干骺端硬化帶是維生素D中毒常見X線征象之一，但并非是特征性表現(xiàn)。維生素D中毒的可靠X線征是：①尺橈骨干皮南骨模糊并有骨膜反應；②皮質骨松化或骨質疏松；③尺橈骨干骺端?；瘞Щ颉笆杳堋杯I；④骨干皮質增厚致密；⑤腕骨化骨核鈣化環(huán)增厚硬化。

以上5種X線征象中有同時出現(xiàn)3種征象，即可診斷為維生素D中毒，當然還必須結合臨床病史及有VitD過量情況才能確診。嚴重中毒者尚可見腎、血管、心臟及四肢軟組織有轉移性鈣化。

診斷維生素D中毒多見一般癥狀，缺乏特殊表現(xiàn)，因此輕癥往往不易被注意，甚至被認為是佝僂病早期癥狀而給更多的VitD，癥狀明顯后又易誤診為其他疾病。主要依據(jù)有：

1.應用過量VitD史，如每日量在4000IU以上，連用數(shù)月或反復大劑量肌注史。

2.血鈣增高、尿鈣陽性。

3.X線照片異常。但應注意早期中毒時X線改變不明顯，中毒恢復期及后遺癥期血鈣不高，中毒癥狀與VitD用量并不行。在醫(yī)療實踐中，用大劑量并不太少，但中毒不太多見，這很可能與VitD的代謝特點有關。一般長期慢性中毒病例易見X線異常，急性中毒的早期先有血清25-OHD和血鈣升高，其后才出現(xiàn)骨骺的改變。在治療過程中血鈣先恢復，骨骺X線檢查多在以后逐漸恢復。X線陽性可助診斷，而陰性不能否定維生素D中毒。

鑒別診斷伴低熱時須除外感染。多尿易誤診為泌尿系感染，但用抗生素治療效果不滿意。出現(xiàn)高鈣血癥時應與嬰兒特發(fā)性高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤骨轉移、低堿性磷酸酶血癥鑒別。特發(fā)性高鈣血癥表現(xiàn)與維生素D中毒相似，但無用VitD過量史。甲狀旁腺功能亢進的癥狀也與維生素D中毒相同，血鈣也升高，但X線表現(xiàn)為普遍性骨質稀疏，用腎上腺皮質激素治療無效。此外，單從X線骨片所見，尚需與佝僂病恢復期，鉛、氟中毒等鑒別，要結合病史、體征、鉍和血鈣等多方面進行考慮。

治療1.維生素D中毒確診后立即停用VitD制劑及鈣劑，避免陽光照射，給低鈣飲食。

2.控制感染，糾正脫水酸中毒。一般病例經(jīng)以上治療須較長時間方漸恢復，血鈣約經(jīng)2～3月始降至正常，腎功能可延遲18個月后才能恢復。

3.特效療法：腎上腺皮質激素可抑制腸道對鈣的吸收，且與VitD有拮抗作用。口服強的松1～2mg/kg/d，1～2周后血鈣即降至正常，一般連服2～3周停用，血鈣不再上升。嚴重病例可根據(jù)血鈣及X線照片適當延長用藥時間?？诜蛩峥蓽p少鈣的吸收，較大兒童可用1～2g。

預防1.掌握VitD預防或治療用量，預防量每日口服不超過400IU，應向家長宣傳VitD過量的危害性，要按醫(yī)囑用藥。

2.需要作突擊治療前應詳細詢問患兒過去所用VitD劑量。中毒病例多數(shù)是在長期大量口服魚肝油的基礎上，再加D2或D3注射后更易出現(xiàn)中毒癥狀，故用注射大劑量前一定要掌握適應證。

3.用一般VitD劑量療效不滿意時，應檢查血鈣、磷及堿性磷酸酶后再決定是否用突擊療法。

4.一般營養(yǎng)性佝僂病的防治盡量避免大劑量VD突擊，在必須應用大劑量VitD治療時，密切觀察臨床癥狀，每月測定血鈣有無中毒跡象，必要時每半月測查一次。

5.實踐證明VD20IU與40萬IU效果相同，必須大劑量VitD突擊治療時，最好不超過20IU，一般不用第二次注射。肝、腎及胃腸功能正常的小兒口服VitD與肌注效果相同，口服安全，非必要時不用肌注。